Априорный диагноз и диагностические ошибки

Методы:

Дизайн исследования:

Это проспективное рандомизированное контролируемое простое слепое исследование, участники которого не знают о цели исследования. Исследование было одобрено региональным этическим комитетом (ЭКНЗ 85/04), и все участники дали письменное информированное согласие.

Участники:

Студентам-медикам 4-го курса Университета Базеля, Швейцария, было предложено принять участие в добровольных семинарах в тренажерном центре отделения интенсивной терапии госпиталя Базельского университета. Настоящее исследование было проведено в рамках этих семинаров.

В начале семинара участникам было предложено заполнить анкету. Анкета включала: а) черты личности «Большой пятерки» (невротизм, экстраверсия, открытость, доброжелательность, добросовестность) (McCrae, 1992); б) шкала самооценки Розенберга (Колани); в) задание на диагностику сердечного ритма по 12 одноотведенным полосам ритмов ЭКГ (каждый правильный диагноз засчитывался как один балл, в результате чего максимально достижимо было 12 баллов); г) задание перечислить типичные симптомы острого инфаркта миокарда в виде маркированного списка (каждый из следующих пунктов засчитывался как один балл, в результате чего можно было получить максимум 6 баллов: боль в груди; иррадиация боли; боль, описываемая как сдавливающая; , сдавливание или сдавливание; минимум один сопровождающий вегетативный симптом; одышка; страх); и e) задание перечислить типичные признаки симптомов четырех других неотложных состояний (анафилактический шок, лечение травмы, остановка сердца, обморок) в виде маркированного списка (ответы были закодированы с использованием заранее определенного контрольного списка).

Симулятор и сценарий:

Исследование проводилось с использованием симулятора пациента. Все участники получили стандартные инструкции по использованию симулятора пациента (симулятор пациента, Leardal SimMan®). Особенности этого симулятора включают, среди прочего, ощутимый пульс, спонтанное дыхание с видимыми движениями грудной клетки, спонтанные движения век и динамик в голове манекена, который транслирует голос удаленного оператора, что позволяет вербально взаимодействовать с участниками. В настоящем испытании оператором был опытный врач.

В рамках сценария исследования участникам отводилась роль дежурных по вызову в отделении неотложной помощи, и старший врач (напарник) проинструктировал их провести сортировку вновь поступившего пациента. При входе в тренажерную комнату участники встречали пациента (симулятора), лежащего на кровати и одетого в больничный халат. Участникам помогала медсестра конфедерации. Медсестра была проинструктирована проявлять доброжелательность, действовать только по команде, но никоим образом не вмешиваться в оценку и сбор анамнеза.

Вмешательство:

Все участники самостоятельно выполнили сценарий и столкнулись с пациентом с имитацией острого инфаркта миокарда. Участники были рандомизированы (сгенерированные компьютером числа) по трем версиям сценария. Три версии различались только ответом больного на первоначальный вопрос о причине его визита. Пациент добровольно сообщил, что позвонил своему семейному врачу из-за острой боли в груди и одышки. Семейный врач рекомендовал срочно обратиться в отделение неотложной помощи, так как расценил ситуацию как 1) неотложную медицинскую помощь (контрольная группа без априорного диагноза); 2) острый инфаркт миокарда (группа правильного априорного диагноза); или, 3) острая тромбоэмболия легочной артерии (группа неправильного априорного диагноза). Помимо этой случайно распределенной исходной информации, сценарий был идентичен во всех группах: до конца сценария пациент говорил только тогда, когда ему задавали вопрос, а все ответы давались в соответствии с заранее подготовленным контрольным списком ответов (таблицей). группам без априорного диагноза и с правильным априорным диагнозом отводилось 4 минуты на исследование. Участникам группы с неправильным диагнозом давали одну дополнительную минуту (т.е. 5 минут времени исследования) для компенсации зондирования данного диагноза. По истечении времени исследования старший врач вошел в комнату и объявил, что он требует, чтобы участник временно оставил своего пациента, чтобы помочь с другим неотложным случаем. Затем участников спросили об их предполагаемом диагнозе и о том, какие меры должна предпринять медсестра во время их временного отсутствия в течение следующих нескольких минут.

Анализ данных:

Анализ данных проводился с использованием видеозаписей, полученных в ходе моделирования. Видеозаписи были проанализированы независимо двумя обученными оценщиками, которые отметили все заданные вопросы и все меры, принятые участником. Разногласия между наблюдателями разрешались путем совместного повторного просмотра видеозаписей.

Статистика:

Первичной конечной точкой был правильный предположительный диагноз острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома, когда его задавал старший врач в конце сценария или когда он был предварительно поставлен пациенту и/или медсестре. Упоминание правильного диагноза как возможного дифференциального диагноза оценивалось как правильный диагноз. Со-первичной конечной точкой была составная конечная точка правильного предварительного диагноза ИЛИ назначения ЭКГ в 12 отведениях, обоснование которого заключалось в том, что своевременная ЭКГ в 12 отведениях, скорее всего, предотвратит вред пациенту, который неправильно отсортирован как страдающий острым инфарктом миокарда.

Вторичными конечными точками были количество и вид вопросов, заданных при сборе анамнеза; зондирование априорного диагноза; меры, принятые во время оценки; и результаты анкеты. Результаты части вопросника, посвященной знаниям, представлены в процентах от достижимого максимума.

20-процентная разница в первичном исходе рассматривалась как имеющая медицинское значение. Анализ мощности показал, что для обнаружения этой разницы необходимо было включить примерно 150 команд (по 50 в каждой группе) с мощностью 0,9 при уровне значимости 0,05.

Статистический анализ выполнен с помощью SPSS (версия 25). Непараметрический дисперсионный анализ, критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат, одномерный и многомерный регрессионный анализ и каппа Коэна использовались соответственно. Значение p < 0,05 считалось статистически значимым. Данные представлены как медиана [межквартильный диапазон {IQR}], если не указано иное.