A-priori-Diagnose und Diagnosefehler

Methoden:

Studiendesign:

Dies ist eine prospektive, randomisierte, kontrollierte, einfach verblindete Studie, wobei sich die Teilnehmer des Zwecks der Studie nicht bewusst sind. Die Studie wurde von der regionalen Ethikkommission (EKNZ 85/04) genehmigt und alle Teilnehmer gaben ihr schriftliches Einverständnis.

Teilnehmer:

Medizinstudenten im 4. Jahr an der Universität Basel, Schweiz, wurde angeboten, an freiwilligen Workshops im Simulatorzentrum der medizinischen Intensivstation des Universitätsspitals Basel teilzunehmen. Die vorliegende Studie wurde im Rahmen dieser Workshops durchgeführt.

Zu Beginn des Workshops wurden die Teilnehmer gebeten, einen Fragebogen auszufüllen. Der Fragebogen umfasste a) die Big Five Persönlichkeitsmerkmale (Neurotizismus, Extraversion, Offenheit, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit) (McCrae 1992); b) Rosenbergs Selbstwertskala (Colani); c) die Aufgabe, den Herzrhythmus in 12 EKG-Rhythmusstreifen mit einer Ableitung zu diagnostizieren (jede richtige Diagnose wurde mit einem Punkt gezählt, was zu maximal 12 erreichbaren Punkten führte); d) die Aufgabe, die typischen Symptome eines akuten Myokardinfarkts in Stichpunktform aufzulisten (jeder der folgenden Punkte wurde als ein Punkt gezählt, sodass maximal 6 erreichbare Punkte erreicht wurden: Brustschmerz; Ausstrahlung des Schmerzes; als einschnürender Schmerz beschrieben , Zusammendrücken oder Quetschen; mindestens ein begleitendes vegetatives Symptom; Dyspnoe; und Angst); und e) die Aufgabe, die typischen Anzeichen Symptome von 4 weiteren medizinischen Notfällen (anaphylaktischer Schock, Traumamanagement, Herzstillstand, Synkope) in Stichpunktform aufzulisten (Antworten wurden anhand einer vordefinierten Checkliste kodiert).

Simulator und Szenario:

Die Studie wurde mit einem Patientensimulator durchgeführt. Alle Teilnehmer erhielten eine standardisierte Einweisung in den Patientensimulator (Human Patient Simulator, Leardal SimMan®). Zu den Merkmalen dieses Simulators gehören unter anderem fühlbare Pulse, spontane Atmung mit sichtbaren Thoraxexkursionen, spontane Bewegungen der Augenlider und ein Lautsprecher im Kopf des Mannequins, der die Stimme eines ferngesteuerten Bedieners überträgt und so eine verbale Interaktion mit den Teilnehmern ermöglicht. Für die vorliegende Studie war der Bediener ein erfahrener Arzt.

Für das Studienszenario erhielten die Teilnehmer die Rolle eines Bereitschaftsarztes in der Notaufnahme und wurden von einem Oberarzt (Konföderierten) angewiesen, einen neu angekommenen Patienten zu triagieren. Beim Betreten des Simulatorraums trafen die Teilnehmer auf den Patienten (Simulator), der auf einem Bett lag und einen Krankenhauskittel trug. Die Teilnehmer wurden von einer konföderierten Krankenschwester unterstützt. Die Krankenschwester wurde angewiesen, sich hilfsbereit zu zeigen, nur auf Befehl zu handeln, aber in keiner Weise in die Beurteilung und Anamneseerhebung einzugreifen.

Intervention:

Alle Teilnehmer führten das Szenario alleine durch und standen einem Patienten mit einem simulierten akuten Herzinfarkt gegenüber. Die Teilnehmer wurden randomisiert (computergenerierte Zahlen) auf drei Versionen des Szenarios verteilt. Die drei Versionen unterschieden sich lediglich in der Antwort des Patienten auf die Eingangsfrage nach dem Grund seines Besuches. Der Patient gab freiwillig an, wegen akuter Brustschmerzen und Atemnot seinen Hausarzt angerufen zu haben. Der Hausarzt hatte den dringenden Besuch der Notaufnahme empfohlen, weil er die Situation als 1) medizinischen Notfall (Kontrollgruppe ohne a priori Diagnose); 2) akuter Myokardinfarkt (korrekte a priori Diagnosegruppe); oder 3) akute Lungenembolie (falsche à priori Diagnosegruppe). Abgesehen von diesen zufällig zugeteilten Anfangsinformationen war das Szenario in allen Gruppen identisch: Bis zum Ende des Szenarios sprach der Patient nur, wenn ihm eine Frage gestellt wurde, und alle Antworten wurden gemäß einer vorgefertigten Antwort-Checkliste (Tabelle) der Teilnehmer gegeben die Gruppen ohne à priori-Diagnose und korrekter à priori-Diagnose erhielten 4 Minuten Studienzeit. Die Teilnehmer der Gruppe mit falscher Diagnose erhielten eine zusätzliche Minute (d. h. 5 Minuten Lernzeit), um das Sondieren der gegebenen Diagnose zu kompensieren. Am Ende der Studienzeit betrat der Oberarzt den Raum und kündigte an, dass er den Teilnehmer auffordere, seinen Patienten vorübergehend zu verlassen, um bei einem anderen Notfall zu helfen. Die Teilnehmer wurden dann nach ihrer Verdachtsdiagnose gefragt und welche Maßnahmen die Pflegekraft gegebenenfalls während ihrer vorübergehenden Abwesenheit in den nächsten paar Minuten ergreifen sollte.

Datenanalyse:

Die Datenanalyse wurde unter Verwendung von Videoaufzeichnungen durchgeführt, die während der Simulationen erhalten wurden. Videoaufzeichnungen wurden unabhängig voneinander von zwei geschulten Ratern analysiert, die alle gestellten Fragen und alle vom Teilnehmer ergriffenen Maßnahmen notierten. Differenzen zwischen den Beobachtern wurden gelöst, indem die Videoaufzeichnungen gemeinsam erneut angesehen wurden.

Statistiken:

Der primäre Endpunkt war eine korrekte Verdachtsdiagnose eines akuten Myokardinfarkts oder eines akuten Koronarsyndroms, wenn sie am Ende des Szenarios vom Oberarzt gefragt oder dem Patienten und/oder der Pflegekraft zuvor mitgeteilt wurde. Die Nennung der richtigen Diagnose als mögliche Differenzialdiagnose wurde als richtige Diagnose gewertet. Ein co-primärer Endpunkt war der kombinierte Endpunkt einer korrekten Verdachtsdiagnose ODER der Anordnung eines 12-Kanal-EKGs, wobei die Begründung dafür war, dass ein zeitnahes 12-Kanal-EKG höchstwahrscheinlich eine Schädigung eines Patienten verhindern wird, der nicht korrekt als an einem akuten Myokardinfarkt leidend eingestuft wurde.

Sekundäre Endpunkte waren Anzahl und Art der während der Anamnese gestellten Fragen; Sondierung der à priori-Diagnose; während der Bewertung ergriffene Maßnahmen; und die Ergebnisse der Befragung. Die Ergebnisse des Wissensteils des Fragebogens werden in Prozent des erreichbaren Maximums angegeben.

Ein Unterschied von 20 % beim primären Endpunkt wurde als medizinisch relevant angesehen. Eine Poweranalyse ergab, dass etwa 150 Teams (50 pro Gruppe) eingeschlossen werden mussten, um diesen Unterschied mit einer Power von 0,9 auf dem Signifikanzniveau von 0,05 zu erkennen.

Die statistische Analyse wurde von SPSS (Version 25) durchgeführt. Nichtparametrische ANOVA, Mann-Whitney-Test, Chi-Quadrat-Test, univariate und multivariate Regressionsanalyse und Cohens Kappa wurden nach Bedarf verwendet. Ein p < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Daten werden als Median [Interquartilbereich {IQR}] angegeben, sofern nicht anders angegeben.