Diagnóstico a priori y errores de diagnóstico

Métodos:

Diseño del estudio:

Este es un ensayo simple ciego controlado aleatorio prospectivo, los participantes no conocen el propósito del estudio. El ensayo fue aprobado por el comité ético regional (EKNZ 85/04) y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Participantes:

A los estudiantes de medicina de cuarto año de la Universidad de Basilea, Suiza, se les ofreció participar en talleres voluntarios en el centro de simuladores de la unidad médica de cuidados intensivos del hospital de la universidad de Basilea. El presente estudio se realizó como parte de estos talleres.

Al comienzo del taller se pidió a los participantes que cumplimentaran un cuestionario. El cuestionario incluía a) los Cinco Grandes rasgos de personalidad (neuroticismo, extroversión, apertura, amabilidad, escrupulosidad) (McCrae 1992); b) escala de autoestima de Rosenberg (Colani); c) la tarea de diagnosticar el ritmo cardíaco en 12 tiras de ritmos de ECG de una derivación (cada diagnóstico correcto se contó como un punto, lo que resultó en un máximo de 12 puntos alcanzables); d) la tarea de enumerar los síntomas típicos de un infarto agudo de miocardio en forma de viñetas (cada uno de los siguientes elementos se contó como un punto, lo que resultó en un máximo de 6 puntos alcanzables: dolor torácico; radiación del dolor; dolor descrito como constrictivo , comprimiendo o apretando; al menos un síntoma vegetativo acompañado; disnea y miedo); y e) la tarea de enumerar los signos y síntomas típicos de otras 4 emergencias médicas (shock anafiláctico, manejo de traumatismos, paro cardíaco, síncope) en forma de viñetas (las respuestas se codificaron utilizando una lista de verificación predefinida).

Simulador y Escenario:

El estudio se realizó utilizando un simulador de paciente. Todos los participantes recibieron una instrucción estandarizada del simulador de paciente (simulador de paciente humano, Leardal SimMan®). Las características de este simulador incluyen, entre otras, pulsos palpables, respiración espontánea con excursiones torácicas visibles, movimientos espontáneos de los párpados y un altavoz en la cabeza del maniquí que transmite la voz de un operador remoto, lo que permite la interacción verbal con los participantes. Para el presente ensayo, el operador era un médico experimentado.

Para el escenario del estudio, a los participantes se les asignó el papel de un residente de guardia en el departamento de emergencias y un médico senior (confederado) les indicó que clasificaran a un paciente recién llegado. Al ingresar a la sala del simulador, los participantes encontraron al paciente (simulador) acostado en una cama y vestido con una bata de hospital. Los participantes fueron asistidos por una enfermera confederada. Se instruyó a la enfermera para que mostrara una actitud servicial, para que actuara solo cuando se le ordenara, pero que no interfiriera de ninguna manera con la evaluación y la toma de la historia clínica.

Intervención:

Todos los participantes realizaron el escenario por su cuenta y se enfrentaron a un paciente con un infarto agudo de miocardio simulado. Los participantes fueron asignados al azar (números generados por computadora) a tres versiones del escenario. Las tres versiones diferían únicamente en la respuesta del paciente a la pregunta inicial sobre el motivo de su visita. El paciente dijo que había llamado a su médico de familia debido a un dolor torácico agudo y disnea. El médico de familia había recomendado la visita urgente a urgencias porque juzgaba la situación como 1) urgencia médica (grupo control sin diagnóstico a priori); 2) infarto agudo de miocardio (grupo diagnóstico correcto a priori); o, 3) embolismo pulmonar agudo (grupo de diagnóstico a priori incorrecto). Aparte de esta información inicial asignada al azar, el escenario era idéntico en todos los grupos: hasta el final del escenario, el paciente solo hablaba cuando se le hacía una pregunta y todas las respuestas se daban de acuerdo con una lista de verificación de respuestas preestablecidas (tabla) Participantes de a los grupos sin diagnóstico a priori y con diagnóstico a priori correcto se les dio un tiempo de estudio de 4 minutos. A los participantes del grupo con diagnóstico incorrecto se les dio un minuto adicional (es decir, 5 minutos de tiempo de estudio) para compensar el sondeo del diagnóstico dado. Al final del tiempo de estudio, el médico principal entró en la sala y anunció que requería que el participante dejara temporalmente a su paciente para ayudar con otro caso emergente. Luego se preguntó a los participantes sobre su diagnóstico presuntivo y qué medidas, si las hubiera, debería tomar la enfermera durante su ausencia temporal durante los próximos minutos.

Análisis de los datos:

El análisis de datos se realizó utilizando grabaciones de video obtenidas durante las simulaciones. Las grabaciones de video fueron analizadas de forma independiente por dos evaluadores capacitados que anotaron todas las preguntas formuladas y todas las medidas tomadas por el participante. Las diferencias entre observadores se resolvieron volviendo a ver conjuntamente las grabaciones de video.

Estadísticas:

El punto final primario fue un diagnóstico presuntivo correcto de infarto agudo de miocardio o síndrome coronario agudo cuando el médico jefe lo preguntó al final del escenario o cuando se lo reveló previamente al paciente y/o a la enfermera. Mencionar el diagnóstico correcto como posible diagnóstico diferencial se calificó como diagnóstico correcto. Un criterio de valoración coprimario fue el criterio de valoración compuesto de un diagnóstico presuntivo correcto O solicitar un ECG de 12 derivaciones, con la justificación de que un ECG de 12 derivaciones oportuno muy probablemente evitará daños a un paciente que no se haya clasificado correctamente como que sufre un infarto agudo de miocardio.

Los criterios de valoración secundarios fueron el número y el tipo de preguntas formuladas durante la realización de la historia clínica; sondeo del diagnóstico a priori; medidas tomadas durante la evaluación; y los resultados del cuestionario. Los resultados de la parte de conocimiento del cuestionario se informan como porcentajes del máximo alcanzable.

Se consideró que una diferencia del 20 % en el resultado primario tenía relevancia médica. Un análisis de potencia reveló que debían incluirse aproximadamente 150 equipos (50 por grupo) para detectar esta diferencia con una potencia de 0,9 a un nivel de significancia de 0,05.

El análisis estadístico se realizó mediante SPSS (versión 25). Se utilizaron ANOVA no paramétrico, prueba de Mann-Whitney, prueba de chi-cuadrado, análisis de regresión univariante y multivariante, y kappa de Cohen según corresponda. Se consideró que una p < 0,05 representaba significación estadística. Los datos se informan como mediana [rango intercuartílico {IQR}] a menos que se indique lo contrario.