A Priori Diagnos och diagnostiska fel

Metoder:

Studera design:

Detta är en prospektiv randomiserad kontrollerad enkelblind studie, där deltagarna inte är medvetna om syftet med studien. Försöket godkändes av den regionala etiska kommittén (EKNZ 85/04) och alla deltagare gav skriftligt informerat samtycke.

Deltagare:

Medicinstudenter under sitt fjärde år vid universitetet i Basel, Schweiz erbjöds att delta i frivilliga workshops vid simulatorcentret på den medicinska intensivvårdsavdelningen vid universitetet i Basel sjukhus. Den föreliggande studien genomfördes som en del av dessa workshops.

I början av workshopen ombads deltagarna att fylla i ett frågeformulär. Frågeformuläret inkluderade a) de fem stora personlighetsdragen (neuroticism, extraversion, öppenhet, behaglighet, samvetsgrannhet) (McCrae 1992); b) Rosenbergs självkänslaskala(Colani); c) uppgiften att diagnostisera hjärtrytmen i 12 en-avlednings-EKG-rytmremsor (varje korrekt diagnos räknades som en punkt vilket resulterade i maximalt 12 möjliga punkter); d) uppgiften att lista de typiska symtomen på en akut hjärtinfarkt i punktform (var och en av följande punkter räknades som en punkt vilket resulterade i maximalt 6 uppnåbara punkter: bröstsmärta; utstrålning av smärtan; smärta som beskrivs som sammandragande , komprimering eller klämning, minst ett åtföljt vegetativt symptom, andnöd och rädsla); och e) uppgiften att lista de typiska symtomen på ytterligare fyra medicinska nödsituationer (anafylaktisk chock, traumahantering, hjärtstillestånd, synkope) i punktform (svaren kodades med en fördefinierad checklista).

Simulator och scenario:

Studien genomfördes med hjälp av en patientsimulator. Alla deltagare fick en standardiserad instruktion av patientsimulatorn (human patientsimulator, Leardal SimMan®). Den här simulatorns funktioner inkluderar bland annat påtagliga pulser, spontan andning med synliga thoraxexkursioner, spontana rörelser av ögonlocken och en högtalare i skyltdockans huvud som sänder rösten från en fjärroperatör, vilket möjliggör verbal interaktion med deltagarna. För det aktuella försöket var operatören en erfaren läkare.

För studiescenariot fick deltagarna rollen som jourhavande på akutmottagningen och instruerades av en överläkare (konfederat) att triagera en nyligen anländ patient. När deltagarna gick in i simulatorrummet mötte de patienten (simulatorn) liggande på en säng och klädd i en sjukhusrock. Deltagarna fick hjälp av en konfedererad sjuksköterska. Sjuksköterskan instruerades att visa ett hjälpsamt sätt, att endast agera på kommando, men att inte på något sätt störa bedömningen och anamnestagningen.

Intervention:

Alla deltagare utförde scenariot på egen hand och mötte en patient med en simulerad akut hjärtinfarkt. Deltagarna randomiserades (datorgenererade siffror) till tre versioner av scenariot. De tre versionerna skilde sig endast i svaret från patienten på den inledande frågan om anledningen till hans besök. Patienten anmälde frivilligt att han hade ringt sin familjeläkare på grund av akut bröstsmärta och dyspné. Familjeläkaren hade rekommenderat akut besök på akutmottagningen eftersom han bedömde situationen som 1) medicinsk akut (kontrollgrupp utan à priori diagnos); 2) akut hjärtinfarkt (korrekt à priori diagnosgrupp); eller, 3) akut lungemboli (fel à priori diagnosgrupp). Bortsett från denna slumpmässigt tilldelade initiala information var scenariot identiskt i alla grupper: fram till slutet av scenariot talade patienten bara när han ställde en fråga och alla svar gavs enligt en checklista för förskrivna svar (tabell) Deltagare i grupperna utan à priori diagnos och korrekt à priori diagnos fick 4 minuters studietid. Deltagarna i gruppen med fel diagnos fick ytterligare en minut (dvs. 5 minuters studietid) för att kompensera för att undersöka den givna diagnosen. Vid slutet av studietiden gick överläkaren in i rummet och meddelade att han krävde att deltagaren tillfälligt skulle lämna sin patient för att hjälpa till med ett annat akut fall. Deltagarna tillfrågades sedan om sin presumtiva diagnos och vilka åtgärder, om några, sjuksköterskan bör vidta under sin tillfälliga frånvaro under de närmaste minuterna.

Dataanalys:

Dataanalys utfördes med hjälp av videoinspelningar som erhållits under simuleringar. Videoinspelningar analyserades oberoende av två utbildade bedömare som noterade alla frågor som ställdes och alla åtgärder som vidtagits av deltagaren. Skillnader mellan observatörer löstes genom att gemensamt titta på videoinspelningarna igen.

Statistik:

Det primära effektmåttet var en korrekt presumtiv diagnos av en akut hjärtinfarkt eller akut kranskärlssyndrom när den tillfrågades i slutet av scenariot av överläkaren eller när den tidigare avslöjats för patienten och/eller sjuksköterskan. Att nämna rätt diagnos som möjlig differentialdiagnos bedömdes som korrekt diagnos. En co-primär endpoint var den sammansatta endpointen av en korrekt presumtiv diagnos ELLER beställning av ett 12-avlednings-EKG, motiveringen är att ett aktuellt 12-avlednings-EKG med största sannolikhet kommer att förhindra skada på en patient som inte korrekt triagerats som lider av akut hjärtinfarkt.

Sekundära endpoints var antalet och typen av frågor som ställdes under historieskrivningen; sondering av à priori-diagnosen; åtgärder som vidtagits under bedömningen; och resultaten av frågeformuläret. Resultaten av kunskapsdelen av enkäten redovisas i procent av det maximala uppnådda resultatet.

En skillnad på 20 % i det primära utfallet ansågs vara av medicinsk relevans - En maktanalys visade att cirka 150 team (50 per grupp) måste inkluderas för att upptäcka denna skillnad med en styrka på 0,9 på signifikansnivån 0,05.

Statistisk analys utfördes av SPSS (version 25). Icke-parametrisk ANOVA, Mann-Whitney-test, chi-kvadrattest, Univariat och Multivariat regressionsanalys och Cohens kappa användes efter behov. A p < 0,05 ansågs representera statistisk signifikans. Data rapporteras som median [Interkvartilintervall {IQR}] om inget annat anges.