Diagnosi a priori ed errori diagnostici

Metodi:

Disegno dello studio:

Questo è uno studio prospettico randomizzato controllato in singolo cieco, i partecipanti non sono a conoscenza dello scopo dello studio. Lo studio è stato approvato dal comitato etico regionale (EKNZ 85/04) e tutti i partecipanti hanno dato il consenso informato scritto.

Partecipanti:

Agli studenti di medicina del 4° anno presso l'Università di Basilea, in Svizzera, è stato offerto di partecipare a seminari di volontariato presso il centro di simulazione dell'unità di terapia intensiva medica dell'ospedale dell'Università di Basilea. Il presente studio è stato condotto nell'ambito di questi workshop.

All'inizio del workshop è stato chiesto ai partecipanti di compilare un questionario. Il questionario includeva a) i tratti della personalità dei Big Five (nevroticismo, estroversione, apertura, gradevolezza, coscienziosità) (McCrae 1992); b) Scala dell'autostima di Rosenberg (Colani); c) il compito di diagnosticare il ritmo cardiaco in 12 strisce di ritmi ECG a una derivazione (ogni diagnosi corretta è stata conteggiata come un punto risultante in un massimo di 12 punti ottenibili); d) il compito di elencare i sintomi tipici di un infarto miocardico acuto in forma di elenco puntato (ciascuno dei seguenti elementi è stato conteggiato come un punto risultante in un massimo di 6 punti ottenibili: dolore toracico; irradiazione del dolore; dolore descritto come costrittivo , compressione o spremitura; almeno un sintomo vegetativo accompagnato; dispnea; e paura); e) il compito di elencare i sintomi tipici di 4 ulteriori emergenze mediche (shock anafilattico, gestione del trauma, arresto cardiaco, sincope) in forma puntata (le risposte sono state codificate utilizzando una lista di controllo predefinita).

Simulatore e scenario:

Lo studio è stato condotto utilizzando un simulatore paziente. Tutti i partecipanti hanno ricevuto un'istruzione standardizzata del simulatore paziente (simulatore paziente umano, Leardal SimMan®). Le caratteristiche di questo simulatore includono tra l'altro pulsazioni palpabili, respiro spontaneo con escursioni toraciche visibili, movimenti spontanei delle palpebre e un altoparlante nella testa del manichino che trasmette la voce di un operatore remoto, consentendo l'interazione verbale con i partecipanti. Per il presente studio, l'operatore era un medico esperto.

Per lo scenario dello studio ai partecipanti è stato assegnato il ruolo di un residente di guardia nel pronto soccorso e sono stati istruiti da un medico senior (confederato) per valutare un paziente appena arrivato. Entrando nella stanza del simulatore, i partecipanti hanno incontrato il paziente (simulatore) sdraiato su un letto e vestito con un camice da ospedale. I partecipanti sono stati assistiti da un'infermiera confederata. L'infermiera è stata istruita a mostrarsi disponibile, ad agire solo su comando, ma a non interferire in alcun modo con la valutazione e l'anamnesi.

Intervento:

Tutti i partecipanti hanno eseguito lo scenario da soli e hanno affrontato un paziente con un infarto miocardico acuto simulato. I partecipanti sono stati randomizzati (numeri generati dal computer) a tre versioni dello scenario. Le tre versioni differivano solo nella risposta del paziente alla domanda iniziale sul motivo della sua visita. Il paziente ha dichiarato di aver telefonato al suo medico di famiglia a causa del dolore toracico acuto e della dispnea. Il medico di famiglia aveva raccomandato la visita urgente del pronto soccorso perché giudicava la situazione come 1) emergenza medica (gruppo di controllo senza diagnosi a priori); 2) infarto miocardico acuto (corretta diagnosi a priori gruppo); o, 3) embolia polmonare acuta (gruppo di diagnosi a priori errato). A parte queste informazioni iniziali assegnate in modo casuale, lo scenario era identico in tutti i gruppi: fino alla fine dello scenario, il paziente parlava solo quando gli veniva posta una domanda e tutte le risposte venivano fornite in base a una lista di controllo delle risposte prestabilita (tabella) Partecipanti di ai gruppi senza diagnosi a priori e diagnosi a priori corretta è stato concesso un tempo di studio di 4 minuti. Ai partecipanti del gruppo con diagnosi errata è stato concesso un minuto in più (ovvero 5 minuti di tempo di studio) per compensare il sondaggio della diagnosi data. Alla fine del periodo di studio, il medico senior è entrato nella stanza e ha annunciato che richiedeva al partecipante di lasciare temporaneamente il suo paziente per aiutare con un altro caso emergente. Ai partecipanti è stato quindi chiesto della loro diagnosi presunta e quali misure, se del caso, l'infermiere avrebbe dovuto adottare durante la loro assenza temporanea nei due minuti successivi.

Analisi dei dati:

L'analisi dei dati è stata eseguita utilizzando registrazioni video ottenute durante le simulazioni. Le registrazioni video sono state analizzate in modo indipendente da due valutatori addestrati che hanno annotato tutte le domande poste e tutte le misure prese dal partecipante. Le differenze tra gli osservatori sono state risolte rivedendo congiuntamente le registrazioni video.

Statistiche:

L'endpoint primario era una corretta diagnosi presuntiva di infarto miocardico acuto o sindrome coronarica acuta quando richiesta alla fine dello scenario dal medico senior o quando precedentemente rivelata al paziente e/o all'infermiere. Menzionare la diagnosi corretta come possibile diagnosi differenziale è stata valutata come diagnosi corretta. Un endpoint co-primario era l'endpoint composito di una diagnosi presuntiva corretta OPPURE dell'ordinazione di un ECG a 12 derivazioni, con la logica che un ECG a 12 derivazioni tempestivo molto probabilmente previene danni a un paziente non correttamente classificato come affetto da infarto miocardico acuto.

Gli endpoint secondari erano il numero e il tipo di domande poste durante l'acquisizione dell'anamnesi; sondaggio della diagnosi a priori; misure adottate durante la valutazione; e i risultati del questionario. I risultati della parte conoscitiva del questionario sono riportati come percentuali del massimo raggiungibile.

Una differenza del 20% nell'outcome primario è stata considerata di rilevanza medica. Un'analisi di potenza ha rivelato che è stato necessario includere circa 150 team (50 per gruppo) per rilevare questa differenza con una potenza di 0,9 al livello di significatività di 0,05.

L'analisi statistica è stata eseguita da SPSS (versione 25). ANOVA non parametrica, test di Mann-Whitney, test chi-quadrato, analisi di regressione univariata e multivariata e kappa di Cohen sono stati utilizzati a seconda dei casi. Un p <0,05 è stato considerato rappresentativo della significatività statistica. I dati sono riportati come mediana [intervallo interquartile {IQR}] se non diversamente specificato.