Poměr neutrofilů k lymfocytům vs. C-reaktivní protein jako časné prediktory anastomotického úniku po kolorektální chirurgii

Úvod Kolorektální chirurgie (CRS) se v posledních desetiletích výrazně zlepšila v důsledku lepší předoperační přípravy, antibiotické profylaxe, operační techniky a pooperační péče. Stále však může být spojena s nějak vysokou nemocností a úmrtností. Prospektivní multicentrické studie prokázaly, že 30denní morbidita a mortalita mohou dosáhnout až 35 % a 9 %. Mezi nejčastější pooperační komplikace patří infekce v místě chirurgického výkonu, nitrobřišní absces, ileus, krvácení a únik z anastomózy (AL). Z nich je za nejzávažnější považována AL, jejíž výskyt se pohybuje od 3 % do 15 % a je odpovědný až za třetinu mortality těchto pacientů. Stojí za zmínku, že většina z nich se projeví mezi 5. a 7. pooperačním dnem a nejvyšší četnost se vyskytuje u koloanální anastomózy (10 až 20 %). Včasná detekce závažných pooperačních komplikací, jako je AL, u pacientů, kteří podstoupí CRS, je zásadní pro efektivní rozhodování, které předvídá septické komplikace. Ačkoli bylo studováno jen málo markerů jako prediktorů pooperačních komplikací, v éře zvýšeného zotavení po operaci (ERAS) nebo Fast Track Surgery, kdy jsou pacienti rychle propouštěni, může být identifikace a použití preklinických zánětlivých biomarkerů nanejvýš důležité. umožňují včasnou diagnostiku závažných komplikací. C-reaktivní protein (CRP) je reaktant akutní fáze jaterní syntézy, který vyvolává většinu zánětlivých procesů v reakci na prozánětlivé cytokiny, jako je interleukin (IL) 6, IL-1 beta, tumor nekrotizující faktor alfa a interferon. -gama. Bylo zaznamenáno, že vysoké koncentrace CRP třetí a čtvrtý pooperační den mohou být spojeny s rozvojem septických intraabdominálních komplikací, jako je AL po CRS. Na druhou stranu, před a pooperační poměr neutrofilů k lymfocytům (NLR), jednoduchý a levný marker subklinické zánětlivé odpovědi, byl nedávno identifikován jako užitečný prediktor závažných komplikací po operaci. Navíc bylo nedávno navrženo, že předoperační NLR může být lepší než CRP jako prediktor 30denní morbidity po velké břišní operaci. Pokud jde o CRS, nedávno bylo navrženo, že zvýšená předoperační NLR může být rizikovým faktorem velkých chirurgických komplikací po kolorektální resekci s trendem k výskytu AL. Ačkoli NLR může být v klinickém prostředí výhodná, protože vykazuje rychlejší kinetický vzorec než CRP v reakci na chirurgické trauma, zůstává neznámé, zda pooperační NLR může včas předpovědět výskyt AL po CRS.

Cílem této studie bylo zjistit hodnotu pooperační NLR jako časného prediktoru AL u pacientů podstupujících CRS a porovnat její diagnostickou výkonnost s CRP.

Materiál a metody Návrh studie a populace: Současná zpráva představuje retrospektivní kohortovou analýzu jedné instituce prospektivně udržované databáze. Byla extrahována data pro po sobě jdoucí pacienty, kteří podstoupili kolorektální chirurgii od června 2015 do dubna 2019 na Všeobecné chirurgické službě terciární doporučující fakultní nemocnice. Do analýzy studie byly zahrnuty všechny kolorektální resekce bez ohledu na použitý přístup (otevřený nebo laparoskopický), provedení stomie s odkloněnou smyčkou nebo načasování operace (urgentní nebo plánovaná). Z celkového počtu 152 pacientů bylo 36 vyloučeno z důvodu neúplné lékařské dokumentace, hematologických onemocnění, mimobřišních infekcí, definitivní kolostomie (tj. Milesova operace), nebo ti, kteří neměli primární anastomózu (např. Hartmannova operace). U všech pacientů byl před operací získán informovaný souhlas.

Operační technika a sledování: Všechny výkony byly prováděny personálními chirurgy, včetně specialisty na kolorektální chirurgii. Pokud jde o techniky použité pro anastomózu, všechny kolorektální nebo ileorektální anastomózy byly provedeny pomocí staplerů a ileokolická anastomóza byla provedena buď pomocí staplerů nebo ručně šitou technikou. Po propuštění byli všichni pacienti kontrolováni klinickým hodnocením a rutinními laboratorními testy v ambulanci 2 týdny a 1 měsíc po operaci a poté každé 4 měsíce u onkologických pacientů. Údaje o každém pacientovi byly zaznamenávány prospektivně od data operace indexu do minimálně 12 měsíců po operaci nebo do smrti, podle toho, co nastalo dříve.

Proměnné a definice studie: Demografie pacientů, indikace k operaci, načasování operace (elektivní nebo urgentní), chirurgické riziko podle ASA (Americká společnost anesteziologů), typ resekce, chirurgický přístup (otevřený nebo laparoskopický), potřeba odkloněná ileostomie, byl analyzován pobyt v nemocnici a pooperační komplikace. Ke klasifikaci pooperační morbidity byl použit Comprehensive Complication Index (CCI), který do jediného vzorce integruje všechny komplikace, které pacient utrpěl podle Clavien-Dindo skóre, a shrnuje pooperační (POP) morbiditu ve skóre gradingu od 1 do 100. Byla zaznamenávána sérová koncentrace CRP a NLR během prvních 5 pooperačních dnů. Všichni pacienti měli kompletní cytologii každý den až do 5. dne, aby se vypočítal poměr mezi absolutní hodnotou neutrofilů a absolutní hodnotou lymfocytů. Hladina CRP pod 5 mg/dl byla považována za normální. Analyzovali jsme vztah mezi proměnnými a vývojem AL. Podle laboratorních nálezů a klinického úsudku byly k vyloučení AL použity další zobrazovací studie. AL byla definována jako narušení linie sutury s únikem střevního obsahu nebo tvorbou abscesu, spojené s horečkou nebo bolestí břicha a potvrzené CT vyšetřením nebo reoperací do 3 měsíců po CRS.

Statistická analýza: Spojité proměnné jsou vyjádřeny jako průměr a směrodatná odchylka (SD) pro symetricky rozdělená data a medián (rozsah) pro nesymetricky rozdělená data. Kategorické proměnné byly vyjádřeny jako četnosti (procenta). Pro srovnání spojitých proměnných byl použit Mann-Whitney test a pro srovnání kategoriálních proměnných mezi pacienty s a bez AL byl použit Chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test. Rozdíly mezi proměnnými byly považovány za významné při hodnotě p≤0,05. Křivky operačních charakteristik přijímače (ROC) byly použity k vyhodnocení diagnostické přesnosti CRP a NLR jako prediktorů AL, určujících senzitivitu (Se), specificitu (Sp), pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) a negativní prediktivní hodnotu (NPV). Diagnostická přesnost studovaných plazmatických markerů byla založena na ploše pod ROC křivkou (AUC). Použili jsme Youdenův index k nalezení hraničního bodu s nejlepším diagnostickým výkonem CRP a NLR v prvních pěti pooperačních dnech. Pro statistickou analýzu byly použity SPSS verze 24 a GraphPad verze 7.