Neutrofielen-tot-lymfocytenverhouding versus C-reactief proteïne als vroege voorspellers van anastomoselekkage na colorectale chirurgie

Inleiding Colorectale chirurgie (CRS) is de afgelopen decennia enorm verbeterd als gevolg van een betere preoperatieve voorbereiding, antibiotische profylaxe, chirurgische techniek en postoperatieve behandeling. Het kan echter nog steeds worden geassocieerd met een of andere manier hoge morbiditeit en mortaliteit. Prospectieve multicenter studies hebben aangetoond dat morbiditeit en mortaliteit na 30 dagen kunnen oplopen tot respectievelijk 35% en 9%. De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn onder meer postoperatieve wondinfectie, intra-abdominaal abces, ileus, bloeding en naadlekkage (AL). Hiervan wordt AL als de ernstigste beschouwd, met een incidentie die varieert van 3% tot 15% en verantwoordelijk is voor tot een derde van de mortaliteit bij deze patiënten. Het is vermeldenswaard dat de meeste van hen duidelijk worden tussen postoperatieve dag 5 en 7, en de hoogste percentages komen voor bij coloanale anastomose (10 tot 20%). Vroege detectie van ernstige postoperatieve complicaties zoals AL bij patiënten die CRS ondergaan, is cruciaal voor effectieve besluitvorming die anticipeert op septische complicaties. Hoewel weinig markers zijn onderzocht als voorspellers van postoperatieve complicaties, kan in een tijdperk van verbeterd herstel na chirurgie (ERAS) of Fast Track Surgery waarin patiënten snel worden ontslagen, de identificatie en het gebruik van preklinische inflammatoire biomarkers van het allergrootste belang worden voor een vroege diagnose van ernstige complicaties mogelijk maken. C-reactief proteïne (CRP) is een acute fase-reactant van leversynthese, die de meeste ontstekingsprocessen verhoogt als reactie op pro-inflammatoire cytokines zoals interleukine (IL) 6, IL-1 beta, tumornecrosefactor-alfa en interferon -gamma. Er is opgemerkt dat hoge CRP-concentraties op de derde en vierde postoperatieve dag in verband kunnen worden gebracht met de ontwikkeling van septische intra-abdominale complicaties zoals AL na CRS. Aan de andere kant is de pre- en postoperatieve verhouding tussen neutrofielen en lymfocyten (NLR), een eenvoudige en kosteloze marker van een subklinische ontstekingsreactie, onlangs geïdentificeerd als een bruikbare voorspeller van ernstige complicaties na een operatie. Bovendien is onlangs gesuggereerd dat preoperatief NLR mogelijk beter is dan CRP als voorspeller van 30 dagen morbiditeit na een grote buikoperatie. Met betrekking tot CRS is onlangs gesuggereerd dat een verhoogde preoperatieve NLR een risicofactor kan zijn voor ernstige chirurgische complicaties na colorectale resectie, met een trend in de richting van het optreden van AL. Hoewel NLR voordelig kan zijn in de klinische setting, aangezien het een sneller kinetisch patroon heeft laten zien dan CRP als reactie op chirurgisch trauma, blijft het onbekend of postoperatief NLR het optreden van AL in een vroeg stadium na CRS kan voorspellen.

Het doel van de huidige studie was om de waarde van postoperatieve NLR als een vroege voorspeller van AL te bepalen bij patiënten die CRS ondergaan en de diagnostische prestaties ervan te vergelijken met CRP.

Materiaal en methoden Onderzoeksopzet en populatie: Het huidige rapport vertegenwoordigt een retrospectieve cohortanalyse van een enkele instelling van een prospectief onderhouden database. Gegevens voor opeenvolgende patiënten die van juni 2015 tot april 2019 een colorectale operatie ondergingen bij een algemene chirurgische dienst van een academisch ziekenhuis met tertiaire verwijzing, werden geëxtraheerd. Alle colorectale resecties werden opgenomen in de analyse van het onderzoek, ongeacht de gebruikte benadering (open of laparoscopisch), de confectie van een stoma met diverterende lus of het tijdstip van de operatie (spoedeisend of gepland). Van de in totaal 152 patiënten werden er 36 uitgesloten vanwege onvolledige medische dossiers, hematologische aandoeningen, extra-abdominale infecties, definitieve colostomie (d.w.z. Miles-operatie), of degenen die geen primaire anastomose hadden (bijv. Hartmann-operatie). Voorafgaand aan de operatie werd voor alle patiënten geïnformeerde toestemming verkregen.

Chirurgische techniek en follow-up: alle procedures werden uitgevoerd door stafchirurgen, waaronder een specialist in colorectale chirurgie. Met betrekking tot de technieken die voor de anastomose werden gebruikt, werden alle colorectale of ileorectale anastomose uitgevoerd met nietmachines en ileocolische anastomose werd uitgevoerd met nietmachines of met de hand genaaide techniek. Na ontslag werden alle patiënten 2 weken en 1 maand na de operatie gecontroleerd door middel van klinische evaluatie en routinematige laboratoriumtests in een polikliniek, en daarna elke 4 maanden bij oncologische patiënten. Gegevens over elke patiënt werden prospectief geregistreerd vanaf de datum van indexoperatie tot minimaal 12 maanden na de operatie of tot overlijden, afhankelijk van wat zich het eerst voordeed.

Studievariabelen en definities: demografische gegevens van de patiënt, indicatie voor chirurgie, timing van de operatie (electief of spoedeisend), chirurgisch risico volgens ASA (American Society of Anesthesiologists), resectietype, chirurgische benadering (open of laparoscopisch), noodzaak van een diverterende ileostoma, ziekenhuisverblijf en postoperatieve complicaties werden geanalyseerd. De Comprehensive Complication Index (CCI) werd gebruikt om de postoperatieve morbiditeit te beoordelen, die alle complicaties van de patiënt volgens de Clavien-Dindo-score in één enkele formule integreert, waarbij de postoperatieve (POP) morbiditeit wordt samengevat in een beoordelingsscore die gaat van 1 tot 100. Serumconcentratie van CRP en NLR gedurende de eerste 5 postoperatieve dagen werd geregistreerd. Alle patiënten ondergingen tot dag 5 elke dag volledige cytologie om de verhouding tussen de absolute waarde van neutrofielen en de absolute waarde van lymfocyten te berekenen. Een CRP-waarde lager dan 5 mg/dL werd als normaal beschouwd. We analyseerden de relatie tussen de variabelen en de ontwikkeling van AL. Volgens laboratoriumbevindingen en klinisch oordeel werden aanvullende beeldvormende onderzoeken gebruikt om AL uit te sluiten. AL werd gedefinieerd als een verstoring van de hechtdraad met lekkage van darminhoud of abcesvorming, geassocieerd met koorts of buikpijn, en bevestigd door een CT-scan of heroperatie tot 3 maanden na CRS.

Statistische analyse: continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelden en standaarddeviatie (SD) voor symmetrisch verdeelde en mediaan (bereik) voor niet-symmetrisch verdeelde gegevens. Categorische variabelen werden uitgedrukt als frequenties (percentages). De Mann-Whitney-test werd gebruikt voor vergelijking van continue variabelen en Chi-kwadraat-test of Fisher's exact-test werd gebruikt voor vergelijkingen van categorische variabelen tussen patiënten met en zonder AL. De verschillen tussen variabelen werden als significant beschouwd bij een waarde van p≤0,05. Receiver Operating Characteristic (ROC)-curven werden gebruikt om de diagnostische nauwkeurigheid van CRP en NLR als voorspellers van AL te evalueren, waarbij sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), positief voorspellende waarde (PPV) en negatief voorspellende waarde (NPV) werden bepaald. De diagnostische nauwkeurigheid van de bestudeerde plasmamarkers was gebaseerd op het gebied onder de ROC-curve (AUC). We gebruikten de Youden-index om het afkappunt te vinden met de beste diagnostische prestaties van CRP en NLR op de eerste vijf postoperatieve dagen. SPSS versie 24 en GraphPad versie 7 werden gebruikt voor statistische analyse.