Neutrofil-til-lymfocyt-forhold vs C-reaktivt protein som tidlige forudsigere for anastomotisk lækage efter kolorektal kirurgi

Indledning Kolorektal kirurgi (CRS) er blevet enormt forbedret i løbet af de seneste årtier som en konsekvens af bedre prækirurgisk forberedelse, antibiotikaprofylakse, kirurgisk teknik og postoperativ behandling. Det kan dog stadig være forbundet med en eller anden måde høj morbiditet og dødelighed. Prospektive multicenterundersøgelser har vist, at 30-dages morbiditet og dødelighed kan gå op til henholdsvis 35 % og 9 %. De hyppigste postoperative komplikationer omfatter infektion på operationsstedet, intraabdominal absces, ileus, blødning og anastomotisk lækage (AL). Af disse anses AL for at være den mest alvorlige med en forekomst, der varierer fra 3 % til 15 % og er ansvarlig for op til en tredjedel af dødeligheden hos disse patienter. Det er værd at bemærke, at de fleste af dem bliver tydelige mellem postoperative dag 5 og 7, og de højeste rater forekommer ved coloanal anastomose (10 til 20%). Tidlig påvisning af alvorlige postoperative komplikationer såsom AL hos patienter, der gennemgår CRS, er afgørende for effektiv beslutningstagning, der forudser septiske komplikationer. Selvom få markører er blevet undersøgt som prædiktorer for postoperative komplikationer, kan identifikationen og brugen af ​​prækliniske inflammatoriske biomarkører blive af yderste vigtighed i en æra med forbedret helbredelse efter operation (ERAS) eller Fast Track Surgery, hvor patienter udskrives hurtigt. muliggør tidlig diagnose af alvorlige komplikationer. C-reaktivt protein (CRP) er en akut-fase-reaktant af hepatisk syntese, som stiger i de fleste af de inflammatoriske processer som reaktion på proinflammatoriske cytokiner som interleukin (IL) 6, IL-1 beta, tumornekrosefaktor-alfa og interferon -gamma. Det er blevet bemærket, at høje koncentrationer af CRP på den tredje og fjerde postoperative dag kan være forbundet med udviklingen af ​​septiske intraabdominale komplikationer såsom AL efter CRS. På den anden side er præ- og postoperativ neutrofil-til-lymfocyt-forhold (NLR), en simpel og omkostningsfri markør for en subklinisk inflammatorisk respons, for nylig blevet identificeret som en nyttig forudsigelse for større komplikationer efter operation. Desuden er det for nylig blevet foreslået, at præoperativ NLR kan være bedre end CRP som en forudsigelse for 30-dages morbiditet efter større abdominal operation. Med hensyn til CRS er det for nylig blevet foreslået, at en forhøjet præoperativ NLR kan være en risikofaktor for større kirurgiske komplikationer efter kolorektal resektion, med en tendens til forekomst af AL. Selvom NLR kan være fordelagtigt i kliniske omgivelser, da det har vist et hurtigere kinetisk mønster end CRP som reaktion på kirurgisk traume, er det stadig ukendt, hvorvidt postoperativ NLR tidligt kan forudsige forekomsten af ​​AL efter CRS.

Formålet med denne undersøgelse var at bestemme værdien af ​​postoperativ NLR som en tidlig prædiktor for AL hos patienter, der gennemgår CRS og sammenligne dens diagnostiske ydeevne med CRP.

Materiale og metoder Undersøgelsesdesign og population: Den aktuelle rapport repræsenterer en retrospektiv kohorteanalyse på én institution af en prospektivt vedligeholdt database. Data for på hinanden følgende patienter, der blev indsendt til kolorektal kirurgi fra juni 2015 til april 2019 ved en General Surgery Service på et tertiært henvisningsuniversitetshospital, blev udtrukket. Alle kolorektale resektioner blev inkluderet i undersøgelsesanalysen uanset den anvendte tilgang (åben eller laparoskopisk), konfektionen af ​​en afledningssløjfe-stomi eller tidspunktet for operationen (hastende eller planlagt). Fra i alt 152 patienter blev 36 udelukket på grund af ufuldstændige lægejournaler, hæmatologiske sygdomme, ekstraabdominale infektioner, definitiv kolostomi (dvs. Miles operation), eller dem, der ikke havde en primær anastomose (f.eks. Hartmanns operation). Informeret samtykke blev indhentet for alle patienter før operationen.

Kirurgisk teknik og opfølgning: Alle indgreb blev udført af personalekirurger, herunder en kolorektal kirurgi specialist. Med hensyn til de anvendte teknikker til anastomosen, blev al kolorektal eller ileorektal anastomose udført med hæftemaskiner, og ileokolisk anastomose blev enten udført ved hjælp af hæftemaskiner eller håndsyet teknik. Efter udskrivelsen blev alle patienter kontrolleret gennem klinisk evaluering og rutinemæssige laboratorietests i et ambulatorium 2 uger og 1 måned efter operationen og hver 4. måned derefter hos onkologiske patienter. Data om hver patient blev registreret prospektivt fra datoen for indeksoperationen op til minimum 12 måneder efter operationen eller indtil døden, alt efter hvad der indtrådte først.

Undersøgelsesvariabler og definitioner: Patientdemografi, indikation for operation, timing af operationen (elektiv eller nødsituation), kirurgisk risiko ifølge ASA (American Society of Anesthesiologists), resektionstype, kirurgisk tilgang (åben eller laparoskopisk), behov for omdirigerende ileostomi, hospitalsophold og postoperative komplikationer blev analyseret. Comprehensive Complication Index (CCI) blev brugt til at gradere postoperativ morbiditet, som i en enkelt formel integrerer alle de komplikationer, som patienten lider af i henhold til Clavien-Dindo scoren, der opsummerer postoperativ (POP) morbiditet i en gradingsscore, der går fra 1 til 100. Serumkoncentration af CRP og NLR i løbet af de første 5 postoperative dage blev registreret. Alle patienter havde fuldstændig cytologi hver dag op til dag 5 for at beregne forholdet mellem den absolutte værdi af neutrofiler og den absolutte værdi af lymfocytter. Et CRP-niveau under 5 mg/dL blev betragtet som normalt. Vi analyserede sammenhængen mellem variablerne og udviklingen af ​​AL. Ifølge laboratoriefund og klinisk vurdering blev yderligere billeddannelsesundersøgelser anvendt for at udelukke AL. AL blev defineret som suturlinjeforstyrrelse med lækage af tarmindhold eller abscessdannelse, forbundet med feber eller mavesmerter og bekræftet ved en CT-scanning eller genoperation op til 3 måneder efter CRS.

Statistisk analyse: Kontinuerlige variabler udtrykkes som middelværdier og standardafvigelse (SD) for symmetrisk distribuerede og median (interval) for ikke-symmetrisk distribuerede data. Kategoriske variabler blev udtrykt som frekvenser (procenter). Mann-Whitney-testen blev brugt til sammenligning af kontinuerte variable og Chi-kvadrat-test eller Fishers eksakte test blev brugt til sammenligninger af kategoriske variable mellem patienter med og uden AL. Forskellene mellem variable blev betragtet som signifikante ved en værdi på p≤0,05. Receiver operation characteristic (ROC) kurver blev brugt til at evaluere den diagnostiske nøjagtighed af CRP og NLR som prædiktorer for AL, bestemmelse af sensitivitet (Se), specificitet (Sp), positiv prædiktiv værdi (PPV) og negativ prædiktiv værdi (NPV). Den diagnostiske nøjagtighed af de undersøgte plasmamarkører var baseret på arealet under ROC-kurven (AUC). Vi brugte Youden Index til at finde cutoff-punktet med den bedste diagnostiske præstation af CRP og NLR på de første fem postoperative dage. SPSS version 24 og GraphPad version 7 blev brugt til statistisk analyse.