Stosunek liczby neutrofili do limfocytów w porównaniu z białkiem C-reaktywnym jako wczesne predyktory przecieku zespolenia po operacji jelita grubego

Wprowadzenie Chirurgia kolorektalna (CRS) uległa ogromnej poprawie w ostatnich dziesięcioleciach dzięki lepszemu przygotowaniu przed operacją, profilaktyce antybiotykowej, technice chirurgicznej i postępowaniu pooperacyjnemu. Jednak nadal może wiązać się z wysokimi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności. Prospektywne badania wieloośrodkowe wykazały, że 30-dniowa zachorowalność i śmiertelność mogą wzrosnąć odpowiednio do 35% i 9%. Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych należą: zakażenie miejsca operowanego, ropień wewnątrzbrzuszny, niedrożność jelit, krwotok i nieszczelność zespolenia (AL). Spośród nich AL jest uważana za najpoważniejszą, z częstością wahającą się od 3% do 15% i odpowiada za nawet jedną trzecią śmiertelności u tych pacjentów. Warto zauważyć, że większość z nich ujawnia się między 5. a 7. dobą po operacji, a najwyższe wskaźniki występują w zespoleniu okrężniczo-odbytniczym (10–20%). Wczesne wykrycie poważnych powikłań pooperacyjnych, takich jak AL, u pacjentów poddawanych CRS ma kluczowe znaczenie dla skutecznego podejmowania decyzji przewidujących powikłania septyczne. Chociaż zbadano niewiele markerów jako predyktorów powikłań pooperacyjnych, w dobie zwiększonego powrotu do zdrowia po operacji (ERAS) lub operacji szybkiej ścieżki, w których pacjenci są szybko wypisywani, identyfikacja i zastosowanie przedklinicznych biomarkerów stanu zapalnego może stać się sprawą najwyższej wagi. pozwalają na wczesne rozpoznanie poważnych powikłań. Białko C-reaktywne (CRP) jest reagentem ostrej fazy syntezy w wątrobie, który wzrasta w większości procesów zapalnych w odpowiedzi na cytokiny prozapalne, takie jak interleukina (IL) 6, IL-1 beta, czynnik martwicy nowotworów-alfa i interferon -gamma. Zauważono, że wysokie stężenie CRP w 3. i 4. dobie pooperacyjnej może wiązać się z rozwojem powikłań septycznych w jamie brzusznej, takich jak AL po CRS. Z drugiej strony, przed- i pooperacyjny stosunek liczby neutrofili do limfocytów (NLR), prosty i bezkosztowy marker subklinicznej odpowiedzi zapalnej, został niedawno zidentyfikowany jako użyteczny predyktor poważnych powikłań po operacji. Co więcej, niedawno zasugerowano, że przedoperacyjna NLR może być lepsza niż CRP jako predyktor 30-dniowej chorobowości po dużych operacjach jamy brzusznej. W odniesieniu do CRS ostatnio zasugerowano, że podwyższony przedoperacyjny NLR może być czynnikiem ryzyka poważnych powikłań chirurgicznych po resekcji jelita grubego, z tendencją do występowania AL. Chociaż NLR może być korzystna w warunkach klinicznych, biorąc pod uwagę, że wykazała szybszy wzorzec kinetyczny niż CRP w odpowiedzi na uraz chirurgiczny, nie wiadomo, czy pooperacyjna NLR może wcześnie przewidzieć wystąpienie AL po CRS.

Celem niniejszej pracy było określenie wartości pooperacyjnego NLR jako wczesnego predyktora AL u pacjentów po przebytym PZPN oraz porównanie jego wartości diagnostycznej z CRP.

Materiał i metody Projekt badania i populacja: Bieżący raport przedstawia retrospektywną analizę kohortową jednej instytucji w prospektywnie prowadzonej bazie danych. Wyodrębniono dane dla kolejnych pacjentów zgłaszanych do chirurgii jelita grubego w okresie od czerwca 2015 do kwietnia 2019 roku w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego trzeciego stopnia skierowania. Wszystkie resekcje jelita grubego zostały uwzględnione w analizie badania, niezależnie od zastosowanego podejścia (otwarte lub laparoskopowe), wykonania stomii z pętlą odchylającą lub czasu operacji (pilna lub planowa). Spośród 152 pacjentów 36 zostało wykluczonych z powodu niepełnej dokumentacji medycznej, chorób hematologicznych, infekcji pozabrzusznych, ostatecznej kolostomii (tj. operacja Milesa) lub u tych, którzy nie mieli pierwotnego zespolenia (np. operacja Hartmanna). U wszystkich pacjentów uzyskano świadomą zgodę przed operacją.

Technika operacyjna i obserwacja: Wszystkie zabiegi były wykonywane przez personel chirurgiczny, w tym specjalistę chirurgii jelita grubego. Jeśli chodzi o techniki użyte do zespolenia, wszystkie zespolenia jelita grubego lub krętniczo-odbytniczego zostały wykonane przy użyciu staplerów, a zespolenie jelita krętego zostało wykonane przy użyciu staplerów lub techniką szycia ręcznego. Po wypisie wszyscy pacjenci byli kontrolowani poprzez ocenę kliniczną i rutynowe badania laboratoryjne w gabinecie ambulatoryjnym po 2 tygodniach i 1 miesiącu po operacji, a następnie co 4 miesiące u pacjentów onkologicznych. Dane dotyczące każdego pacjenta rejestrowano prospektywnie od daty operacji wskaźnika do minimum 12 miesięcy po operacji lub do śmierci, w zależności od tego, co nastąpiło wcześniej.

Badane zmienne i definicje: Dane demograficzne pacjentów, wskazania do operacji, czas operacji (planowej lub pilnej), ryzyko chirurgiczne według ASA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego), typ resekcji, dostęp chirurgiczny (otwarty lub laparoskopowy), konieczność przekierowania ileostomii, przeanalizowano pobyt w szpitalu i powikłania pooperacyjne. Comprehensive Complication Index (CCI) został wykorzystany do oceny zachorowalności pooperacyjnej, która integruje w jednej formule wszystkie powikłania poniesione przez pacjenta zgodnie z punktacją Clavien-Dindo, podsumowującą chorobowość pooperacyjną (POP) w punktacji od 1 do 100. Rejestrowano stężenie CRP i NLR w surowicy w ciągu pierwszych 5 dni po operacji. Wszyscy pacjenci mieli wykonywaną codziennie do 5 dnia pełną cytologię w celu obliczenia stosunku bezwzględnej liczby neutrofili do bezwzględnej liczby limfocytów. Poziom CRP poniżej 5 mg/dl uznano za prawidłowy. Przeanalizowaliśmy związek między zmiennymi a rozwojem AL. Zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych i oceną kliniczną przeprowadzono dodatkowe badania obrazowe w celu wykluczenia AL. AL zdefiniowano jako przerwanie linii szwów z wyciekiem treści jelitowej lub powstaniem ropnia, związane z gorączką lub bólem brzucha, potwierdzone tomografią komputerową lub ponowną operacją do 3 miesięcy po CRS.

Analiza statystyczna: Zmienne ciągłe są wyrażone jako średnie i odchylenie standardowe (SD) dla danych o rozkładzie symetrycznym oraz mediana (zakres) dla danych o rozkładzie niesymetrycznym. Zmienne kategoryczne wyrażono jako częstości (procenty). Do porównania zmiennych ciągłych zastosowano test Manna-Whitneya, a do porównania zmiennych kategorycznych między pacjentami z AL i bez AL zastosowano test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Różnice między zmiennymi uznano za istotne przy wartości p≤0,05. Krzywe charakterystyki działania odbiornika (ROC) wykorzystano do oceny dokładności diagnostycznej CRP i NLR jako predyktorów AL, określając czułość (Se), swoistość (Sp), dodatnią wartość predykcyjną (PPV) i ujemną wartość predykcyjną (NPV). Dokładność diagnostyczna badanych markerów plazmatycznych została oparta na polu powierzchni pod krzywą ROC (AUC). Zastosowaliśmy Indeks Youdena, aby znaleźć punkt odcięcia z najlepszą wydajnością diagnostyczną CRP i NLR w pierwszych pięciu dniach po operacji. Do analizy statystycznej wykorzystano oprogramowanie SPSS w wersji 24 i GraphPad w wersji 7.