Neutrophilen-zu-Lymphozyten-Verhältnis vs. C-reaktives Protein als frühe Prädiktoren für eine Anastomoseninsuffizienz nach einer kolorektalen Operation

Einführung Die kolorektale Chirurgie (CRS) hat sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund besserer präoperativer Vorbereitung, Antibiotikaprophylaxe, Operationstechnik und postoperativer Behandlung enorm verbessert. Es kann jedoch immer noch mit irgendwie hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten verbunden sein. Prospektive multizentrische Studien haben gezeigt, dass die 30-Tage-Morbidität und Mortalität bis zu 35 % bzw. 9 % betragen kann. Zu den häufigsten postoperativen Komplikationen gehören postoperative Wundinfektionen, intraabdominelle Abszesse, Ileus, Blutungen und Anastomoseninsuffizienz (AL). Von diesen gilt AL als die schwerwiegendste mit einer Inzidenz von 3 % bis 15 % und ist für bis zu einem Drittel der Mortalität bei diesen Patienten verantwortlich. Es ist erwähnenswert, dass die meisten von ihnen zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag offensichtlich werden und die höchsten Raten bei koloanaler Anastomose auftreten (10 bis 20 %). Die Früherkennung schwerwiegender postoperativer Komplikationen wie AL bei Patienten, die sich einer CRS unterziehen, ist entscheidend für eine effektive Entscheidungsfindung, die septischen Komplikationen vorwegnimmt. Obwohl nur wenige Marker als Prädiktoren für postoperative Komplikationen untersucht wurden, kann die Identifizierung und Verwendung präklinischer entzündlicher Biomarker in einer Ära der verbesserten Erholung nach der Operation (ERAS) oder der Fast-Track-Chirurgie, bei der Patienten schnell entlassen werden, von größter Bedeutung werden ermöglichen eine frühzeitige Diagnose schwerwiegender Komplikationen. C-reaktives Protein (CRP) ist ein Akute-Phase-Reaktant der hepatischen Synthese, der bei den meisten Entzündungsprozessen als Reaktion auf proinflammatorische Zytokine wie Interleukin (IL) 6, IL-1 beta, Tumornekrosefaktor-alpha und Interferon entsteht -Gamma. Es wurde festgestellt, dass hohe CRP-Konzentrationen am dritten und vierten postoperativen Tag mit der Entwicklung von septischen intraabdominellen Komplikationen wie AL nach CRS assoziiert sein können. Andererseits wurde das prä- und postoperative Verhältnis von Neutrophilen zu Lymphozyten (NLR), ein einfacher und kostenloser Marker einer subklinischen Entzündungsreaktion, kürzlich als nützlicher Prädiktor für schwerwiegende Komplikationen nach einer Operation identifiziert. Darüber hinaus wurde kürzlich vorgeschlagen, dass die präoperative NLR als Prädiktor für die 30-Tage-Morbidität nach einer großen Bauchoperation besser als die CRP sein könnte. In Bezug auf CRS wurde kürzlich vorgeschlagen, dass ein erhöhter präoperativer NLR ein Risikofaktor für größere chirurgische Komplikationen nach einer kolorektalen Resektion sein könnte, mit einem Trend zum Auftreten von AL. Obwohl NLR im klinischen Umfeld vorteilhaft sein kann, da es ein schnelleres kinetisches Muster als CRP als Reaktion auf ein chirurgisches Trauma gezeigt hat, bleibt unbekannt, ob postoperative NLR das Auftreten von AL nach CRS frühzeitig vorhersagen kann.

Das Ziel der vorliegenden Studie war es, den Wert der postoperativen NLR als frühen Prädiktor für AL bei Patienten, die sich einer CRS unterziehen, zu bestimmen und ihre diagnostische Leistung mit CRP zu vergleichen.

Material und Methoden Studiendesign und Population: Der vorliegende Bericht stellt eine retrospektive Kohortenanalyse einer einzelnen Institution einer prospektiv geführten Datenbank dar. Daten für aufeinanderfolgende Patienten, die sich von Juni 2015 bis April 2019 einer kolorektalen Operation in einem allgemeinen chirurgischen Dienst eines tertiären Universitätsklinikums unterzogen, wurden extrahiert. Alle kolorektalen Resektionen wurden in die Studienanalyse eingeschlossen, unabhängig vom verwendeten Zugang (offen oder laparoskopisch), der Konfektionierung eines umleitenden Schlingenostomas oder dem Zeitpunkt der Operation (dringend oder geplant). Von insgesamt 152 Patienten wurden 36 aufgrund unvollständiger medizinischer Aufzeichnungen, hämatologischer Erkrankungen, extraabdomineller Infektionen, definitiver Kolostomie (d. h. Miles-Operation) oder diejenigen, die keine primäre Anastomose hatten (z. Hartmanns Operation). Bei allen Patienten wurde vor der Operation eine Einverständniserklärung eingeholt.

Operationstechnik und Nachsorge: Alle Eingriffe wurden von Chirurgen durchgeführt, darunter ein Spezialist für kolorektale Chirurgie. In Bezug auf die für die Anastomose verwendeten Techniken wurden alle kolorektalen oder ileorektalen Anastomosen mit Klammern durchgeführt, und die ileokolischen Anastomosen wurden entweder mit Klammern oder in handgenähter Technik durchgeführt. Nach der Entlassung wurden alle Patienten 2 Wochen und 1 Monat nach der Operation und danach alle 4 Monate bei onkologischen Patienten in einer Ambulanz durch klinische Bewertung und routinemäßige Labortests kontrolliert. Daten zu jedem Patienten wurden prospektiv ab dem Datum der Indexoperation bis mindestens 12 Monate nach der Operation oder bis zum Tod, je nachdem, was zuerst eintrat, aufgezeichnet.

Studienvariablen und Definitionen: Demographie des Patienten, Indikation zur Operation, Zeitpunkt der Operation (elektiv oder Notfall), Operationsrisiko gemäß ASA (American Society of Anesthesiologists), Resektionsart, chirurgischer Zugang (offen oder laparoskopisch), Notwendigkeit einer umleitenden Ileostomie, Krankenhausaufenthalt und postoperative Komplikationen wurden analysiert. Zur Einstufung der postoperativen Morbidität wurde der Comprehensive Complication Index (CCI) verwendet, der alle vom Patienten erlittenen Komplikationen nach dem Clavien-Dindo-Score in einer einzigen Formel integriert und die postoperative (POP) Morbidität in einem Grading-Score von 1 bis zusammenfasst 100. Die Serumkonzentration von CRP und NLR während der ersten 5 postoperativen Tage wurde aufgezeichnet. Alle Patienten hatten jeden Tag bis zum Tag 5 eine vollständige Zytologie, um das Verhältnis zwischen dem absoluten Wert von Neutrophilen und dem absoluten Wert von Lymphozyten zu berechnen. Ein CRP-Wert unter 5 mg/dl galt als normal. Wir analysierten die Beziehung zwischen den Variablen und der Entwicklung von AL. Gemäß den Laborbefunden und der klinischen Beurteilung wurden zusätzliche Bildgebungsstudien durchgeführt, um eine AL auszuschließen. AL wurde als Unterbrechung der Nahtlinie mit Leckage des Darminhalts oder Abszessbildung definiert, verbunden mit Fieber oder Bauchschmerzen, und durch einen CT-Scan oder eine erneute Operation bis zu 3 Monate nach CRS bestätigt.

Statistische Analyse: Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte und Standardabweichung (SD) für symmetrisch verteilte und als Median (Bereich) für nicht symmetrisch verteilte Daten ausgedrückt. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten (Prozentsätze) ausgedrückt. Der Mann-Whitney-Test wurde zum Vergleich kontinuierlicher Variablen verwendet, und der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Test nach Fisher wurden zum Vergleich kategorialer Variablen zwischen Patienten mit und ohne AL verwendet. Die Unterschiede zwischen den Variablen wurden bei einem Wert von p ≤ 0,05 als signifikant angesehen. Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurven wurden verwendet, um die diagnostische Genauigkeit von CRP und NLR als Prädiktoren für AL zu bewerten und die Sensitivität (Se), Spezifität (Sp), den positiven Vorhersagewert (PPV) und den negativen Vorhersagewert (NPV) zu bestimmen. Die diagnostische Genauigkeit der untersuchten Plasmamarker basierte auf der Fläche unter der ROC-Kurve (AUC). Wir haben den Youden-Index verwendet, um den Cutoff-Punkt mit der besten diagnostischen Leistung von CRP und NLR an den ersten fünf postoperativen Tagen zu finden. SPSS Version 24 und GraphPad Version 7 wurden für die statistische Analyse verwendet.