Nøytrofil-til-lymfocytt-forhold vs C-reaktivt protein som tidlige prediktorer for anastomotisk lekkasje etter kolorektal kirurgi

Innledning Kolorektal kirurgi (CRS) har forbedret seg enormt de siste tiårene som en konsekvens av bedre prekirurgisk forberedelse, antibiotikaprofylakse, kirurgisk teknikk og postoperativ behandling. Imidlertid kan det fortsatt være assosiert med høy sykelighet og dødelighet på en eller annen måte. Prospektive multisenterstudier har vist at 30-dagers morbiditet og dødelighet kan gå opp til henholdsvis 35 % og 9 %. De hyppigste postoperative komplikasjonene inkluderer infeksjon på operasjonsstedet, intraabdominal abscess, ileus, blødning og anastomotisk lekkasje (AL). Av disse regnes AL som den mest alvorlige, med en forekomst som varierer fra 3 % til 15 % og er ansvarlig for opptil en tredjedel av dødeligheten hos disse pasientene. Det er verdt å merke seg at de fleste av dem blir tydelige mellom postoperative dager 5 og 7, og de høyeste forekomstene forekommer ved coloanal anastomose (10 til 20%). Tidlig påvisning av alvorlige postoperative komplikasjoner som AL hos pasienter som gjennomgår CRS er avgjørende for effektiv beslutningstaking som forutser septiske komplikasjoner. Selv om få markører har blitt studert som prediktorer for postoperative komplikasjoner, kan identifisering og bruk av prekliniske inflammatoriske biomarkører bli av største betydning i en tid med økt utvinning etter kirurgi (ERAS) eller Fast Track Surgery der pasienter utskrives raskt. tillate tidlig diagnose av alvorlige komplikasjoner. C-reaktivt protein (CRP) er en akuttfasereaktant av leversyntese, som øker i de fleste av de inflammatoriske prosessene som respons på proinflammatoriske cytokiner som interleukin (IL) 6, IL-1 beta, tumornekrosefaktor-alfa og interferon -gamma. Det har blitt bemerket at høye konsentrasjoner av CRP på tredje og fjerde postoperative dag kan være assosiert med utvikling av septiske intraabdominale komplikasjoner som AL etter CRS. På den annen side har pre- og postoperativ nøytrofil-til-lymfocytt-forhold (NLR), en enkel og kostnadsfri markør for en subklinisk inflammatorisk respons, nylig blitt identifisert som en nyttig prediktor for store komplikasjoner etter kirurgi. Dessuten har det nylig blitt antydet at preoperativ NLR kan være bedre enn CRP som en prediktor for 30-dagers sykelighet etter større abdominal kirurgi. Når det gjelder CRS, har det nylig blitt antydet at en forhøyet preoperativ NLR kan være en risikofaktor for store kirurgiske komplikasjoner etter kolorektal reseksjon, med en trend mot forekomst av AL. Selv om NLR kan være fordelaktig i kliniske omgivelser gitt at det har vist et raskere kinetisk mønster enn CRP som respons på kirurgisk traume, er det fortsatt ukjent om postoperativ NLR tidlig kan forutsi forekomsten av AL etter CRS.

Målet med denne studien var å bestemme verdien av postoperativ NLR som en tidlig prediktor for AL hos pasienter som gjennomgår CRS og sammenligne dens diagnostiske ytelse med CRP.

Materiale og metoder Studiedesign og populasjon: Den nåværende rapporten representerer en retrospektiv kohortanalyse av én institusjon av en prospektivt vedlikeholdt database. Data for påfølgende pasienter som ble sendt til kolorektal kirurgi fra juni 2015 til april 2019 ved en generell kirurgitjeneste ved et tertiært henvisningsuniversitetssykehus ble hentet ut. Alle kolorektale reseksjoner ble inkludert i studieanalysen uavhengig av tilnærmingen som ble brukt (åpen eller laparoskopisk), konfeksjonen av en avledningssløyfe-stomi eller tidspunktet for operasjonen (haster eller planlagt). Av totalt 152 pasienter ble 36 ekskludert på grunn av ufullstendige journaler, hematologiske sykdommer, ekstraabdominale infeksjoner, definitiv kolostomi (dvs. Miles-operasjon), eller de som ikke hadde en primær anastomose (f.eks. Hartmanns operasjon). Informert samtykke ble innhentet for alle pasienter før operasjonen.

Kirurgisk teknikk og oppfølging: Alle prosedyrene ble utført av stabskirurger, inkludert en spesialist i kolorektalkirurgi. Når det gjelder teknikkene som ble brukt for anastomosen, ble all kolorektal eller ileorektal anastomose utført med stiftemaskiner og ileokolisk anastomose ble enten utført ved bruk av stiftemaskiner eller håndsydd teknikk. Etter utskrivning ble alle pasienter kontrollert gjennom klinisk evaluering og rutinemessige laboratorietester på poliklinikk 2 uker og 1 måned etter operasjonen, og hver 4. måned deretter hos onkologiske pasienter. Data om hver pasient ble registrert prospektivt fra datoen for indeksoperasjonen opp til minimum 12 måneder etter operasjonen eller til døden, avhengig av hva som inntraff først.

Studievariabler og definisjoner: Pasientens demografi, indikasjon for kirurgi, tidspunkt for operasjonen (elektiv eller nødstilfelle), kirurgisk risiko i henhold til ASA (American Society of Anesthesiologists), reseksjonstype, kirurgisk tilnærming (åpen eller laparoskopisk), behov for diverterende ileostomi, sykehusopphold og postoperative komplikasjoner ble analysert. Comprehensive Complication Index (CCI) ble brukt til å gradere postoperativ morbiditet, som integrerer i en enkelt formel alle komplikasjonene pasienten lider i henhold til Clavien-Dindo-skåren, som oppsummerer postoperativ (POP) sykelighet i en graderingsskåre som går fra 1 til 100. Serumkonsentrasjon av CRP og NLR i løpet av de første 5 postoperative dagene ble registrert. Alle pasientene hadde fullstendig cytologi hver dag frem til dag 5 for å beregne forholdet mellom den absolutte verdien av nøytrofiler og den absolutte verdien av lymfocytter. Et CRP-nivå under 5 mg/dL ble ansett som normalt. Vi analyserte sammenhengen mellom variablene og utviklingen av AL. I henhold til laboratoriefunn og klinisk vurdering ble ytterligere bildebehandlingsstudier brukt for å utelukke AL. AL ble definert som forstyrrelse av suturlinjen med lekkasje av tarminnhold eller abscessdannelse, assosiert med feber eller magesmerter, og bekreftet ved en CT-skanning eller reoperasjon inntil 3 måneder etter CRS.

Statistisk analyse: Kontinuerlige variabler uttrykkes som gjennomsnitt og standardavvik (SD) for symmetrisk distribuerte, og median (rekkevidde) for ikke-symmetrisk distribuerte data. Kategoriske variabler ble uttrykt som frekvenser (prosent). Mann-Whitney-testen ble brukt for sammenligning av kontinuerlige variabler og Chi-squared test eller Fishers eksakte test ble brukt for sammenligninger av kategoriske variabler mellom pasienter med og uten AL. Forskjellene mellom variablene ble ansett som signifikante ved en verdi på p≤0,05. Receiver operating characteristic (ROC) kurver ble brukt til å evaluere den diagnostiske nøyaktigheten til CRP og NLR som prediktorer for AL, for å bestemme sensitivitet (Se), spesifisitet (Sp), positiv prediktiv verdi (PPV) og negativ prediktiv verdi (NPV). Den diagnostiske nøyaktigheten til de studerte plasmamarkørene var basert på arealet under ROC-kurven (AUC). Vi brukte Youden-indeksen for å finne cutoff-punktet med den beste diagnostiske ytelsen til CRP og NLR på de første fem postoperative dagene. SPSS versjon 24 og GraphPad versjon 7 ble brukt til statistisk analyse.