Proporção neutrófilo-linfócito vs proteína C-reativa como preditores precoces de vazamento anastomótico após cirurgia colorretal

Introdução A cirurgia colorretal (CRS) melhorou imensamente nas últimas décadas como consequência de uma melhor preparação pré-cirúrgica, profilaxia antibiótica, técnica cirúrgica e manejo pós-operatório. No entanto, ainda pode estar associado a taxas de morbidade e mortalidade de alguma forma altas. Estudos multicêntricos prospectivos demonstraram que a morbimortalidade em 30 dias pode chegar a 35% e 9%, respectivamente. As complicações pós-operatórias mais frequentes incluem infecção do sítio cirúrgico, abscesso intra-abdominal, íleo paralítico, hemorragia e vazamento da anastomose (AL). Dessas, a AL é considerada a mais grave, com incidência que varia de 3% a 15% e é responsável por até um terço da mortalidade nesses pacientes. Vale ressaltar que a maioria delas se torna evidente entre o 5º e o 7º dia de pós-operatório, sendo que as maiores taxas ocorrem nas anastomoses coloanais (10 a 20%). A detecção precoce de complicações pós-operatórias graves, como AL em pacientes submetidos à RSC, é crucial para uma tomada de decisão eficaz que antecipa complicações sépticas. Embora poucos marcadores tenham sido estudados como preditores de complicações pós-operatórias, em uma era de recuperação avançada após a cirurgia (ERAS) ou Fast Track Surgery em que os pacientes recebem alta rapidamente, a identificação e o uso de biomarcadores inflamatórios pré-clínicos podem se tornar de extrema importância para permitem o diagnóstico precoce de complicações graves. A proteína C reativa (PCR) é um reagente de fase aguda da síntese hepática, que se eleva na maioria dos processos inflamatórios em resposta a citocinas pró-inflamatórias como interleucina (IL) 6, IL-1 beta, fator de necrose tumoral alfa e interferon -gama. Observou-se que altas concentrações de PCR no terceiro e quarto dia de pós-operatório podem estar associadas ao desenvolvimento de complicações sépticas intra-abdominais, como AL após RSC. Por outro lado, a relação neutrófilo-linfócito (NLR) pré e pós-operatória, um marcador simples e sem custos de uma resposta inflamatória subclínica, foi recentemente identificada como um preditor útil de complicações maiores após a cirurgia. Além disso, foi recentemente sugerido que a RNL pré-operatória pode ser melhor do que a PCR como preditor de morbidade em 30 dias após cirurgia abdominal de grande porte. Em relação à RSC, recentemente foi sugerido que uma NLR pré-operatória elevada pode ser um fator de risco para complicações cirúrgicas maiores após ressecção colorretal, com tendência à ocorrência de AL. Embora a NLR possa ser vantajosa no cenário clínico, uma vez que mostrou um padrão cinético mais rápido do que a PCR em resposta ao trauma cirúrgico, permanece desconhecido se a NLR pós-operatória pode predizer precocemente a ocorrência de AL após a RSC.

O objetivo do presente estudo foi determinar o valor da RNL pós-operatória como preditor precoce de AL em pacientes submetidos à RSC e comparar seu desempenho diagnóstico com a PCR.

Material e métodos Desenho do estudo e população: O presente relatório representa uma análise de coorte retrospectiva de uma única instituição de um banco de dados mantido prospectivamente. Foram extraídos dados de pacientes consecutivos submetidos à cirurgia colorretal de junho de 2015 a abril de 2019 em um Serviço de Cirurgia Geral de um Hospital Universitário de referência terciária. Todas as ressecções colorretais foram incluídas na análise do estudo, independentemente da abordagem utilizada (aberta ou laparoscópica), da confecção de uma ostomia em alça de desvio ou do momento da cirurgia (urgente ou programada). De um total de 152 pacientes, 36 foram excluídos devido a prontuários incompletos, doenças hematológicas, infecções extra-abdominais, colostomia definitiva (i.e. Miles operação), ou aqueles que não tiveram uma anastomose primária (por exemplo, operação de Hartmann). O consentimento informado foi obtido para todos os pacientes antes da cirurgia.

Técnica cirúrgica e acompanhamento: Todos os procedimentos foram realizados por cirurgiões da equipe, incluindo um especialista em cirurgia colorretal. Em relação às técnicas utilizadas para a anastomose, todas as anastomoses colorretais ou ileorretais foram realizadas com grampeadores e as anastomoses ileocólicas foram realizadas com grampeadores ou técnica de costura manual. Após a alta, todos os pacientes foram controlados por meio de avaliação clínica e exames laboratoriais de rotina em ambulatório 2 semanas e 1 mês após a cirurgia e a cada 4 meses em pacientes oncológicos. Os dados de cada paciente foram registrados prospectivamente a partir da data da operação índice até um mínimo de 12 meses após a cirurgia ou até a morte, o que ocorrer primeiro.

Variáveis ​​e definições do estudo: dados demográficos dos pacientes, indicação de cirurgia, momento da operação (eletiva ou de emergência), risco cirúrgico de acordo com a ASA (American Society of Anesthesiologists), tipo de ressecção, abordagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica), necessidade de desvio da ileostomia, foram analisados ​​o tempo de internação e as complicações pós-operatórias. Para graduar a morbidade pós-operatória foi utilizado o Índice de Complicação Abrangente (CCI), que integra em uma única fórmula todas as complicações sofridas pelo paciente de acordo com o escore de Clavien-Dindo, resumindo a morbidade pós-operatória (POP) em uma pontuação que vai de 1 a 100. A concentração sérica de PCR e NLR durante os primeiros 5 dias de pós-operatório foi registrada. Todos os pacientes tiveram citologia completa todos os dias até o dia 5 para calcular a razão entre o valor absoluto de neutrófilos e o valor absoluto de linfócitos. Um nível de PCR abaixo de 5 mg/dL foi considerado normal. Analisamos a relação entre as variáveis ​​e o desenvolvimento da AL. De acordo com os achados laboratoriais e julgamento clínico, estudos de imagem adicionais foram empregados para descartar AL. AL foi definida como ruptura da linha de sutura com vazamento de conteúdo intestinal ou formação de abscesso, associada a febre ou dor abdominal, e confirmada por tomografia computadorizada ou reoperação até 3 meses após a RSC.

Análise Estatística: As variáveis ​​contínuas são expressas como média e desvio padrão (DP) para dados simetricamente distribuídos e mediana (intervalo) para dados não simetricamente distribuídos. As variáveis ​​categóricas foram expressas como frequências (porcentagens). O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparação de variáveis ​​contínuas e o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher foi utilizado para comparações de variáveis ​​categóricas entre pacientes com e sem AL. As diferenças entre as variáveis ​​foram consideradas significativas ao valor de p≤0,05. Curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) foram utilizadas para avaliar a acurácia diagnóstica da PCR e NLR como preditores de AL, determinando sensibilidade (Se), especificidade (Sp), valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). A acurácia diagnóstica dos marcadores plasmáticos estudados baseou-se na área sob a curva ROC (AUC). Utilizamos o Índice de Youden para encontrar o ponto de corte com melhor desempenho diagnóstico de PCR e NLR nos primeiros cinco dias de pós-operatório. SPSS versão 24 e GraphPad versão 7 foram usados ​​para análise estatística.