Proporción de neutrófilos a linfocitos frente a proteína C reactiva como predictores tempranos de fuga anastomótica después de la cirugía colorrectal

Introducción La cirugía colorrectal (CRS) ha mejorado enormemente en las últimas décadas como consecuencia de una mejor preparación prequirúrgica, profilaxis antibiótica, técnica quirúrgica y manejo postoperatorio. Sin embargo, todavía puede estar asociado con tasas de morbilidad y mortalidad de alguna manera altas. Estudios multicéntricos prospectivos han demostrado que la morbimortalidad a los 30 días puede llegar hasta el 35% y el 9% respectivamente. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes incluyen infección del sitio quirúrgico, absceso intraabdominal, íleo, hemorragia y fuga anastomótica (LA). De ellas, la AL se considera la más grave, con una incidencia que varía del 3 al 15% y es responsable de hasta un tercio de la mortalidad de estos pacientes. Cabe señalar que la mayoría de ellos se manifiestan entre los días 5 y 7 del postoperatorio, y las tasas más altas se dan en las anastomosis coloanales (10 a 20%). La detección temprana de complicaciones postoperatorias graves como la AL en pacientes sometidos a CRS es crucial para una toma de decisiones eficaz que anticipe las complicaciones sépticas. Aunque se han estudiado pocos marcadores como predictores de complicaciones postoperatorias, en una era de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) o Fast Track Surgery en la que los pacientes son dados de alta rápidamente, la identificación y el uso de biomarcadores inflamatorios preclínicos pueden volverse de suma importancia para Permitir el diagnóstico precoz de complicaciones graves. La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda de síntesis hepática, que se eleva en la mayoría de los procesos inflamatorios en respuesta a citocinas proinflamatorias como la interleucina (IL) 6, IL-1 beta, factor de necrosis tumoral alfa e interferón -gama. Se ha observado que las altas concentraciones de PCR en el tercer y cuarto día postoperatorio pueden estar asociadas con el desarrollo de complicaciones sépticas intraabdominales como AL después de CRS. Por otro lado, la relación pre y postoperatoria de neutrófilos a linfocitos (NLR), un marcador simple y sin costo de una respuesta inflamatoria subclínica, se ha identificado recientemente como un predictor útil de complicaciones mayores después de la cirugía. Además, recientemente se ha sugerido que el NLR preoperatorio podría ser mejor que la PCR como predictor de morbilidad a los 30 días después de una cirugía abdominal mayor. Con respecto a la CRS, recientemente se ha sugerido que una NLR preoperatoria elevada puede ser un factor de riesgo para complicaciones quirúrgicas mayores después de la resección colorrectal, con una tendencia hacia la aparición de AL. Aunque la NLR puede ser ventajosa en el entorno clínico dado que ha mostrado un patrón cinético más rápido que la CRP en respuesta al trauma quirúrgico, aún se desconoce si la NLR posoperatoria puede predecir tempranamente la aparición de AL después de la CRS.

El objetivo del presente estudio fue determinar el valor de la NLR postoperatoria como predictor temprano de AL en pacientes sometidos a RSC y comparar su rendimiento diagnóstico con la PCR.

Material y métodos Diseño y población del estudio: El informe actual representa un análisis de cohorte retrospectivo de una sola institución de una base de datos mantenida prospectivamente. Se extrajeron datos de pacientes consecutivos sometidos a cirugía colorrectal desde junio de 2015 hasta abril de 2019 en un Servicio de Cirugía General de un Hospital Universitario de tercer nivel de referencia. Todas las resecciones colorrectales se incluyeron en el análisis del estudio independientemente del abordaje utilizado (abierto o laparoscópico), la confección de una ostomía de asa de derivación o el momento de la cirugía (urgente o programada). De un total de 152 pacientes, 36 fueron excluidos debido a registros médicos incompletos, enfermedades hematológicas, infecciones extraabdominales, colostomía definitiva (es decir, operación de Miles), o aquellos que no tenían una anastomosis primaria (p. operación de Hartmann). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes antes de la cirugía.

Técnica quirúrgica y seguimiento: Todos los procedimientos fueron realizados por cirujanos de plantilla, incluido un especialista en cirugía colorrectal. En cuanto a las técnicas utilizadas para la anastomosis, todas las anastomosis colorrectales o ileorrectales se realizaron con engrapadoras y las anastomosis ileocólicas con engrapadoras o técnica de sutura manual. Después del alta, todos los pacientes fueron controlados mediante evaluación clínica y exámenes de laboratorio de rutina en una consulta externa a las 2 semanas y 1 mes después de la cirugía, y luego cada 4 meses en pacientes oncológicos. Los datos de cada paciente se registraron prospectivamente desde la fecha de la operación índice hasta un mínimo de 12 meses después de la cirugía o hasta la muerte, lo que ocurriera primero.

Variables de estudio y definiciones: Datos demográficos de los pacientes, indicación de cirugía, momento de la operación (electiva o de emergencia), riesgo quirúrgico según ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), tipo de resección, abordaje quirúrgico (abierto o laparoscópico), necesidad de derivación de ileostomía, Se analizó la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. Para graduar la morbilidad postoperatoria se utilizó el Comprehensive Complication Index (CCI), que integra en una sola fórmula todas las complicaciones sufridas por el paciente según la escala de Clavien-Dindo, resumiendo la morbilidad postoperatoria (POP) en una escala que va de 1 a 100. Se registró la concentración sérica de CRP y NLR durante los primeros 5 días postoperatorios. A todos los pacientes se les realizó citología completa todos los días hasta el día 5 para calcular la relación entre el valor absoluto de neutrófilos y el valor absoluto de linfocitos. Un nivel de PCR por debajo de 5 mg/dL se consideró normal. Analizamos la relación entre las variables y el desarrollo de AL. De acuerdo con los hallazgos de laboratorio y el juicio clínico, se emplearon estudios de imagen adicionales para descartar AL. La AL se definió como la interrupción de la línea de sutura con fuga de contenido intestinal o formación de abscesos, asociada a fiebre o dolor abdominal, y confirmada por una tomografía computarizada o reintervención hasta 3 meses después de la RSC.

Análisis estadístico: las variables continuas se expresan como media y desviación estándar (SD) para datos distribuidos simétricamente y mediana (rango) para datos distribuidos no simétricamente. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias (porcentajes). Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para la comparación de variables continuas y la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las comparaciones de variables categóricas entre pacientes con y sin AL. Las diferencias entre variables se consideraron significativas a un valor de p≤0,05. Se utilizaron curvas de característica operativa del receptor (ROC) para evaluar la precisión diagnóstica de CRP y NLR como predictores de AL, determinando sensibilidad (Se), especificidad (Sp), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). La precisión diagnóstica de los marcadores plasmáticos estudiados se basó en el área bajo la curva ROC (AUC). Utilizamos el Índice de Youden para encontrar el punto de corte con mejor rendimiento diagnóstico de PCR y NLR en los primeros cinco días de postoperatorio. Para el análisis estadístico se utilizó SPSS versión 24 y GraphPad versión 7.