Rapporto neutrofili-linfociti vs proteina C-reattiva come predittori precoci di perdita anastomotica dopo chirurgia colorettale

Introduzione La chirurgia colorettale (CRS) è migliorata enormemente negli ultimi decenni come conseguenza di una migliore preparazione preoperatoria, profilassi antibiotica, tecnica chirurgica e gestione postoperatoria. Tuttavia, può ancora essere associato a tassi di morbilità e mortalità in qualche modo elevati. Studi prospettici multicentrici hanno dimostrato che la morbilità e la mortalità a 30 giorni possono salire rispettivamente fino al 35% e al 9%. Le complicanze postoperatorie più frequenti includono infezione del sito chirurgico, ascesso intraaddominale, ileo, emorragia e perdite anastomotiche (AL). Di questi, l'AL è considerato il più grave, con un'incidenza che varia dal 3% al 15% ed è responsabile fino a un terzo della mortalità in questi pazienti. Vale la pena notare che la maggior parte di essi diventa evidente tra i giorni 5 e 7 postoperatori e le percentuali più elevate si verificano nell'anastomosi coloanale (dal 10 al 20%). La diagnosi precoce di gravi complicanze postoperatorie come l'AL nei pazienti sottoposti a CRS è fondamentale per un processo decisionale efficace che anticipi le complicanze settiche. Sebbene pochi marcatori siano stati studiati come predittori di complicanze postoperatorie, in un'era di miglioramento del recupero dopo l'intervento chirurgico (ERAS) o chirurgia rapida in cui i pazienti vengono dimessi rapidamente, l'identificazione e l'uso di biomarcatori infiammatori preclinici può diventare della massima importanza per consentire la diagnosi precoce di complicanze gravi. La proteina C-reattiva (CRP) è un reagente di fase acuta della sintesi epatica, che aumenta nella maggior parte dei processi infiammatori in risposta a citochine proinfiammatorie come interleuchina (IL) 6, IL-1 beta, fattore di necrosi tumorale-alfa e interferone -gamma. È stato notato che alte concentrazioni di CRP al terzo e quarto giorno postoperatorio possono essere associate allo sviluppo di complicanze settiche intra-addominali come AL dopo CRS. D'altra parte, il rapporto neutrofili-linfociti (NLR) pre e postoperatorio, un marcatore semplice e gratuito di una risposta infiammatoria subclinica, è stato recentemente identificato come un utile predittore di complicanze maggiori dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, è stato recentemente suggerito che la NLR preoperatoria potrebbe essere migliore della CRP come predittore di morbilità a 30 giorni dopo chirurgia addominale maggiore. Per quanto riguarda la CRS, è stato recentemente suggerito che un elevato NLR preoperatorio possa essere un fattore di rischio per complicanze chirurgiche maggiori a seguito di resezione colorettale, con una tendenza all'insorgenza di AL. Sebbene la NLR possa essere vantaggiosa in ambito clinico dato che ha mostrato un modello cinetico più rapido rispetto alla CRP in risposta al trauma chirurgico, rimane sconosciuto se la NLR postoperatoria possa prevedere precocemente l'insorgenza di AL dopo la CRS.

Lo scopo del presente studio era determinare il valore del NLR postoperatorio come predittore precoce di AL nei pazienti sottoposti a CRS e confrontare le sue prestazioni diagnostiche con CRP.

Materiale e metodi Disegno dello studio e popolazione: il presente rapporto rappresenta un'analisi di coorte retrospettiva di un singolo istituto di un database gestito in modo prospettico. Sono stati estratti i dati relativi a pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia colorettale da giugno 2015 ad aprile 2019 presso un Servizio di Chirurgia Generale di un Ospedale Universitario di riferimento terziario. Tutte le resezioni colorettali sono state incluse nell'analisi dello studio indipendentemente dall'approccio utilizzato (a cielo aperto o laparoscopico), dalla confezione di una stomia con ansa di deviazione o dalla tempistica dell'intervento chirurgico (urgente o programmato). Su un totale di 152 pazienti, 36 sono stati esclusi per cartella clinica incompleta, malattie ematologiche, infezioni extra-addominali, colostomia definitiva (es. operazione Miles), o coloro che non avevano una anastomosi primaria (es. operazione di Hartmann). Il consenso informato è stato ottenuto per tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico.

Tecnica chirurgica e follow-up: tutte le procedure sono state eseguite da chirurghi del personale, compreso uno specialista in chirurgia colorettale. Per quanto riguarda le tecniche utilizzate per l'anastomosi, tutte le anastomosi colorettali o ileorettali sono state eseguite utilizzando suturatrici e le anastomosi ileocoliche sono state eseguite utilizzando suturatrici o tecnica cucita a mano. Dopo la dimissione, tutti i pazienti sono stati controllati attraverso valutazione clinica e test di laboratorio di routine in un ambulatorio a 2 settimane e 1 mese dopo l'intervento chirurgico, e successivamente ogni 4 mesi nei pazienti oncologici. I dati su ciascun paziente sono stati registrati in modo prospettico dalla data dell'operazione indice fino a un minimo di 12 mesi dopo l'intervento o fino alla morte, a seconda di quale evento si sia verificato per primo.

Variabili e definizioni dello studio: dati anagrafici dei pazienti, indicazione all'intervento chirurgico, tempistica dell'intervento (elettivo o di emergenza), rischio chirurgico secondo ASA (American Society of Anesthesiologists), tipo di resezione, approccio chirurgico (a cielo aperto o laparoscopico), necessità di deviazione dell'ileostomia, sono state analizzate la degenza ospedaliera e le complicanze postoperatorie. Per la graduazione della morbilità postoperatoria è stato utilizzato il Comprehensive Complication Index (CCI), che integra in un'unica formula tutte le complicanze subite dal paziente secondo il punteggio di Clavien-Dindo, riassumendo la morbilità postoperatoria (POP) in un punteggio di grading che va da 1 a 100. È stata registrata la concentrazione sierica di CRP e NLR durante i primi 5 giorni postoperatori. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a citologia completa ogni giorno fino al giorno 5 per calcolare il rapporto tra il valore assoluto dei neutrofili e il valore assoluto dei linfociti. Un livello di PCR inferiore a 5 mg/dL era considerato normale. Abbiamo analizzato la relazione tra le variabili e lo sviluppo di AL. In base ai risultati di laboratorio e al giudizio clinico, sono stati impiegati ulteriori studi di imaging per escludere l'AL. L'AL è stata definita come rottura della linea di sutura con perdita di contenuto intestinale o formazione di ascessi, associata a febbre o dolore addominale, e confermata da una TAC o da un nuovo intervento fino a 3 mesi dopo la CRS.

Analisi statistica: le variabili continue sono espresse come media e deviazione standard (SD) per dati distribuiti simmetricamente e mediana (intervallo) per dati distribuiti non simmetricamente. Le variabili categoriche sono state espresse come frequenze (percentuali). Il test di Mann-Whitney è stato utilizzato per il confronto delle variabili continue e il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher è stato utilizzato per il confronto delle variabili categoriche tra pazienti con e senza AL. Le differenze tra le variabili sono state considerate significative a un valore di p≤0,05. Le curve delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) sono state utilizzate per valutare l'accuratezza diagnostica di CRP e NLR come predittori di AL, determinando la sensibilità (Se), la specificità (Sp), il valore predittivo positivo (PPV) e il valore predittivo negativo (NPV). L'accuratezza diagnostica dei marcatori plasmatici studiati era basata sull'area sotto la curva ROC (AUC). Abbiamo utilizzato l'indice Youden per trovare il punto limite con le migliori prestazioni diagnostiche di CRP e NLR nei primi cinque giorni postoperatori. SPSS versione 24 e GraphPad versione 7 sono stati utilizzati per l'analisi statistica.