Adipocytokiny u rakoviny endometria

1. POZADÍ

   Rakovina endometria je nejčastějším zhoubným nádorem ženského genitálního traktu. Je to čtvrtá nejčastější rakovina ve Spojeném království s přibližně 9 500 novými případy v roce 2017, současné celoživotní riziko je 1 z 36 žen. Počet žen s diagnózou karcinomu endometria každým rokem stále stoupá. Od počátku 90. let minulého století se výskyt rakoviny dělohy ve Spojeném království zvýšil o téměř tři pětiny (55 %) (2015–2017). Souvislost mezi rakovinou endometria a obezitou je dobře zdokumentována. 7,5 % všech rakovin u žen ve Spojeném království lze přičíst nadváze/obezitě (BMI ≥ 25 kg/m2). U rakoviny endometria toto riziko stoupá na 34 %. Přehled metaanalýz ukázal, že riziko rakoviny endometria je o 16 % vyšší na 5 kg přibraných během dospělosti, o 29 % vyšší na 10 cm zvýšení obvodu boků a o 27 % vyšší na 10 cm zvýšení obvodu pasu. Toto vyšší riziko karcinomu endometria se zvýšeným BMI je přítomno u žen před i po menopauze. Navíc pacienti, kteří jsou obézní, mívají horší výsledky s větším počtem komorbidit než jejich neobézní protějšky.

   Při nadváze a obezitě dochází ke zhoršení funkce tukové tkáně, což vede ke stavu chronického zánětu. V tomto zánětlivém stavu adipocyty a makrofágy vylučují několik molekul, adipokinů a zánětlivých cytokinů, které mohou podporovat vývoj nádoru a angiogenezi a stimulovat adheze a migraci buněk.

   Nejvíce se podílejí adipocytokiny na dráze tumorigeneze adiponektin, leptin, tumor nekrotizující faktor-a (TNF-a), interleukin-6 (IL-6) a inzulinu podobný růstový faktor 1 a 2 (IGF 1 a 2).

   Signální dráhy související s adipocytokinem jsou důležité při vývoji zánětlivého mikroprostředí pro nádory. Předpokládá se, že tento proces zvyšuje riziko rakoviny endometria tím, že indukuje buněčnou proliferaci a zabraňuje buněčné apoptóze. Adiponektin, nejhojnější adipokin, má antiangiogenní, protizánětlivé a antiapoptotické vlastnosti. Zvýšené hladiny leptinu v obézním stavu podporují zánět stimulací produkce IL-6, TNFα a také IL-1 a IL-126. Sekrece leptinu a adiponektinu je kontraregulována in vivo. Studie Luhna et. al. ukázal, že adiponektin má inverzní vztah k riziku rakoviny endometria a leptin má přímou korelaci.

   V zánětlivém prostředí také makrofágy vylučují silné prozánětlivé cytokiny, jako je TNF-a a IL-6, o kterých je známo, že aktivují četné transkripční faktory, které regulují expresi genů zapojených do imunitních reakcí, antiapoptózy, angiogeneze a metastáz. Předpokládá se, že mechanismy tumorigeneze jsou zapojeny do produkce volných radikálů, které způsobují poškození DNA a zhoršenou opravu DNA.

   Výzkum dále naznačil, že systémové hladiny inzulinu podobného růstového faktoru (IGF) jsou při obezitě dysregulovány buď v důsledku zvýšené produkce IGF nebo down-regulací produkce IGF vazebného proteinu (IGFBP). IGF 1 je promotor růstu a proliferace a má inhibiční účinky na buněčnou smrt a je hlavním přispěvatelem v mnoha neoplastických transformacích.

   Výše uvedené biomarkery jsou fyziologicky propojené a pravděpodobně odrážejí omezenější počet základních biologických drah. Je možné, že působí synergicky, aby modulovaly riziko rozvoje rakoviny endometria. Pokud bylo zjištěno, že specifické vzorce exprese cytokinů jsou prediktivní pro nepříznivý výsledek, pak mohou být specifické receptory cíleny jako terapeutická možnost pro karcinom endometria11. Žádná studie dosud nezkoumala všechny tyto markery společně ve vzorcích séra a tkáně stejných pacientek s rakovinou endometria, aby poskytla prospěšnější představu o jejich účinku na genezi, progresi a výsledek nádoru. Proto je tato studie navržena tak, aby zhodnotila prognostický význam těchto šesti biomarkerů v krvi a tkáni pacientek s rakovinou endometria a aby korelovala hladiny s jejich BMI a typem nádoru, po úpravě na věk, paritu, kouření, menopauzální stav, užívání hormonální substituční terapie (HRT)/hormonální antikoncepce a prevalence diabetu a hypertenze.

2. ODŮVODNĚNÍ

   Vývoj nových biomarkerů pro různá použití, včetně diagnostiky, monitorování léčby a prognózování, je na programu strategie reformy rakoviny a aktivně je podporován Národním institutem pro výzkum rakoviny a Radou pro lékařský výzkum.

   Pochopení toho, jak adipocytokiny ovlivňují riziko rakoviny endometria, může pomoci objasnit biologické mechanismy důležité pro pozorovanou asociaci obezity a rakoviny endometria.

3. TEORITICKÝ RÁMEC

   Vzhledem k tomu, že incidence karcinomu endometria stále roste, je potřeba pro zdraví lepší diagnostický a prognostický přístup.

   Studium různých hladin biomarkerů v krvi a rakovinné tkáni nám umožní hledat nové cíle, které mohou být užitečné při léčbě a prognostice této rakoviny.

   Také, pokud se hladiny těchto markerů po léčbě významně změní, výzkumníci mohou prozkoumat, zda bude možné použít tyto markery k posouzení odpovědi na léčbu jako sledování rizika recidivy tvoří důležitou součást léčebného protokolu.

4. VÝZKUMNÉ OTÁZKY / CÍLE:

   Posoudit vztah mezi rakovinou endometria a biomarkery krve a tkání u pacientek doporučených k léčbě rakoviny endometria do nadace Royal Surrey NHS Foundation a korelovat s obezitou a charakteristikami nádoru.

5. NÁVRH STUDIE a METODY SBĚRU A ANALÝZY DAT

   5.1. Studovat design

   Všem pacientkám, které jsou doporučeny do nadace Royal Surrey NHS Foundation s diagnostikovanou rakovinou dělohy, bude poskytnut informační leták o výzkumu.

   Zpočátku bude spolu se jmenovacím dopisem pacientů na kliniku zaslán zvací dopis, který je informuje o studii a poskytne jim čas na předběžné zvážení studie.

   K pacientům pak bude přistupováno v ambulancích po vstupní konzultaci lékařem. Dostanou informační leták pro účastníky s podrobným zdůvodněním studie, metodologií a analýzou. Pacienti, kteří souhlasí s účastí ve studii, budou po vysvětlení požádáni, aby podepsali formulář souhlasu.

   Současně budou sbírány demografické údaje pro korelaci různých rizikových faktorů spojených s rozvojem rakoviny dělohy. Tyto údaje budou shromažďovány:

   • Krátký rozhovor s pacientem (10 minut)
   • Zdravotní poznámky pacientů Údaje z pohovoru budou přímo vloženy do existující oborové databáze pro gynekologickou onkologii, která je chráněna heslem a uložena na počítačích NHS. Kopie datových proforem z pohovoru bude uložena v zabezpečené místnosti na katedře univerzity, aby bylo možné ověřit zdrojová data.

   Účastníkům pak bude v den operace odebráno 30 ml (2 ½ polévkové lžíce) žilní krve.

   Vzorky tkání od účastníků podstupujících hysterektomii budou odebírány následovně: PI odebere veškerou čerstvou tkáň (tukovou tkáň) přímo z divadla před fixací, protože to není potřeba pro stanovení diagnózy, a tkáň rakoviny dělohy a lymfatické uzliny budou odebrány PI po histopatologickém vyšetření z histopatologického oddělení po stanovení diagnózy. Veškeré zpracování tkání se bude řídit pokyny Human Tissue Authority (HTA) a bude prováděno v onkologické laboratoři v budově Leggett na University of Surrey.

   Účastníci podstoupí opakovaný krevní test (30 ml) 1. den po operaci a na 3 nebo 6 měsíční rutinní kontrole po operaci.

   U těch účastníků, kterým je doporučena chemoterapie, si vyšetřovatelé také vyžádají souhlas se sběrem demografických údajů v době konzultace a výchozího vzorku krve (30 ml žilní krve) před zahájením chemoterapie a po 3. a 6. chemoterapeutickém cyklu k posouzení jakýchkoli změn v biomarkerech, které může korelovat s progresí nebo regresí onemocnění.

   Vyšetřovatelé také získají archivní tkáňové bloky (pacientek s rakovinou dělohy, které byly z předchozí studie schváleny pro použití během výzkumu schváleného příslušnou etickou komisí), aby pomohli zvýšit počet náborů pro tuto studii. Jejich demografická data s identifikačním logem budou zpřístupněna PI pouze za účelem posouzení korelace mezi jejich daty a tkáňovou diagnózou během analýzy.

   5.2. Analýza vzorku

   ELISA bude použita k testování hladin biomarkerů ve vzorcích krve.

   Pro tkáňovou analýzu vědci nastaví tkáňový mikročip (TMA). To umožní jednotnější barvení vzorku pro imunohistochemii bez jakýchkoli variací metody barvení mezi vzorky. Každý případ bude přezkoumán a oblast zájmu (nádor) bude označena na sklíčku a jádra z oblastí zájmu budou použita k vytvoření bloku mikročipů. Z mikročipového bloku pak lze řezat řezy a sklíčka připravit pro imunitní barvení. Výhodou použití této metody je, že vzorky jsou vystaveny stejným podmínkám při barvení a stejná část nádoru může být spolehlivě obarvena pro několik markerů. Tkáňové řezy z TMA budou použity pro imunitní barvení a bude hodnocena exprese sledovaných markerů. Klinická data, která jsou o případech k dispozici, budou následně korelována s histologickým a imunohistochemickým skóre a bude provedena statistická analýza.

   5.3. Analýza dat

   K analýze dat budou použity standardní statistické analytické nástroje. Vztah mezi různými proměnnými bude hledán pomocí poměru šancí, intervalu spolehlivosti a významnosti s hodnotou P (

6. VZOR A NÁBOR

Potenciální účastnice budou identifikovány v nadaci Royal Surrey NHS Foundation – buď k vidění zde, nebo na doporučení zde a zde se léčí kvůli diagnostikované rakovině endometria.

6.1. Velikost vzorku

Výzkumníci se zaměří na nábor 30-60 pacientek s diagnostikovaným karcinomem endometria do studie. Tato velikost vzorku bude také zahrnovat archivovaný vzorek tkáně (dříve schválený a uložený v budově Leggett, University of Surrey, pro použití v budoucím etickém výzkumu).

6.2. Nábor

K účasti ve studii budou pozvány všechny pacientky, které byly pozorovány nebo odeslány s rakovinou endometria na onkologickém oddělení Royal Surrey.

Pacienti nebudou dostávat žádné platby za účast ve studii. Cílem vyšetřovatelů je získat všechny informace a vzorky v době rutinních návštěv.

6.2.1. Identifikace vzorku

Pacientky s diagnózou karcinomu endometria budou identifikovány prostřednictvím setkání gynekologicko-onkologického multidisciplinárního týmu nebo týmů gynekologické onkologie nebo lékařské onkologie.

6.2.2. Souhlas

Písemný souhlas bude získán poté, co pacient obdrží informační leták pro účastníky a bude mít příležitost diskutovat a klást otázky týkající se studie. Pro tento účel bude věnován dostatek času. Všichni pacienti musí mít schopnost souhlasit. Souhlas poskytnou lékaři z týmu gynekologické onkologie. V případě potřeby lze použít překladač nebo jazykovou linku.

Souhlas bude také přijat pro použití vzorků (anonymizovaných a uložených v budově Leggett, University of Surrey podle všech předpisů HTA) pro použití v budoucím výzkumu.