Hodnocení přidané hodnoty metamizolu ke standardní pooperační léčbě po ambulantní operaci ramene (Metamizole003)

V ambulantním prostředí je dobrá pooperační analgezie náročná, protože pacienti musí zvládat bolest sami doma, v nepřítomnosti nemocničního personálu. Kromě toho existuje limit v typu dostupné analgezie (tj. žádné silné opioidy), stejně jako ve způsobu podání (tj. žádná epidurální, intravenózní, subkutánní nebo intramuskulární cesta) doma. V současné době se v ambulantním prostředí prosazuje multimodální přístup založený na kombinaci paracetamolu, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a v případě potřeby i slabých opioidů k ​​potlačení bolesti. Lokální a regionální anestezie byla také obhajována v ambulantním prostředí ke zmírnění bolesti po dobu 8 až 24 hodin po operaci. Navzdory této multimodální terapii bolesti zůstává prevalence ambulantních pacientů trpících doma středně těžkou až těžkou akutní pooperační bolestí vysoká a pohybuje se od 9 do 40 %. Konkrétněji se zdá, že u některých pacientů existuje vysoké riziko rozvoje střední až silné bolesti čtvrtý pooperační den, mezi nimiž jsou pacienti podstupující artroskopickou operaci ramene.

Kromě této vysoké prevalence nedávná zjištění naznačují, že použití NSAID je škodlivé pro hojení šlach, zejména v raných stádiích. Tento negativní dopad je způsoben jeho vlivem jak na proliferaci a migraci šlachových buněk, tak i na zánětlivou reakci zapojenou do procesu hojení a růst kostí nezbytný pro hojení šlach na kost. Hojení poraněné šlachy probíhá ve třech fázích: zánět, regenerace a remodelace/zrání. Počáteční fáze zahrnuje zánětlivou odpověď, ve které má velký význam prozánětlivá dráha cyklooxygenáza-2 (COX-2)/prostaglandin E2 (PGE-2). V regenerační fázi poranění šlachy migrují šlachové buňky směrem k místu opravy, proliferují a ukládají extracelulární matrix (ECM) ve tkáni. Exprese paxilin, pozitivní regulátor buněčné mobility, je downregulována ibuprofenem, což vede k inhibici migrace buněk šlach. Kromě toho léčba snižuje syntézu DNA a genovou expresi ve šlachových buňkách, poškozuje proliferaci a narušuje normální procesy remodelace ECM. Navíc výsledná exprese p21CYP1 a snížená fosforylace proteinu Rb jsou spojeny s inhibovanou proliferací. Kromě toho inhibice enzymů COX spojená s inhibicí PGE-2 může vést ke zhoršené diferenciaci osteoblastů, která je nezbytná pro hojení šlachy ke kosti.

Navíc NSAID nejsou vždy dostatečně účinná, mohou mít řadu kontraindikací, a proto nejsou vhodná až u 25 % všech pacientů. Tyto kontroverze implikují potřebu alternativní terapie bolesti. Metamizol (dipyron) je neopioidní sloučenina se silnými analgetickými, antipyretickými a spasmolytickými účinky. Analgetická účinnost intravenózního nebo intramuskulárního metamizolu pro úlevu od bolesti po hospitalizační operaci je dobře popsána. Nedávno jsme v prospektivní, dvojitě zaslepené, randomizované kontrolované studii prokázali, že kombinace paracetamolu a metamizolu je stejně účinná v léčbě akutní pooperační bolesti doma po ambulantních operacích ve srovnání s paracetamolem a ibuprofenem. Navíc spokojenost pacientů byla v obou skupinách stejná, stejně jako hlášené vedlejší účinky.

Na antinociceptivních účincích metamizolu se podílí více mechanismů. Konkrétněji jde o inhibici enzymů COX-1 a -2 a aktivaci endokanabinoidního a opioidergního systému. To se zdá být částečně podobné mechanismu fungování NSAID, což naznačuje teoretický předpoklad, že metamizol také poškozuje hojení šlach. Metamizol však není klasifikován jako NSAID a v literatuře nebyl popsán žádný škodlivý účinek metamizolu na hojení šlach a žádná souvislost mezi metamizolem a dříve popsaným mechanismem. Nejdůležitější výhodou metamizolu ve srovnání s NSAID je jeho příznivý profil gastrointestinálních a kardiovaskulárních vedlejších účinků. Proto náhrada NSA za metamizol ve standardním přístupu u operací, kde jsou NSA kontraindikována, jako jsou artroskopie ramene s reparací šlach, může zvýšit celkovou vhodnost terapie pooperační bolesti.