Bewertung des Mehrwerts von Metamizol zur postoperativen Standardbehandlung nach ambulanter Schulteroperation (Metamizole003)

In einer ambulanten Umgebung ist eine gute postoperative Analgesie eine Herausforderung, da die Patienten die Schmerzen zu Hause selbst kontrollieren müssen, in Abwesenheit des Krankenhauspersonals. Darüber hinaus gibt es eine Grenze in der Art der verfügbaren Analgetika (d. h. keine starken Opioide) sowie im Verabreichungsweg (d.h. kein epiduraler, intravenöser, subkutaner oder intramuskulärer Weg) zu Hause. Heutzutage wird im ambulanten Bereich ein multimodaler Ansatz befürwortet, der auf einer Kombination von Paracetamol, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) und gegebenenfalls schwachen Opioiden zur Schmerzkontrolle basiert. Lokale und regionale Anästhesie wurde auch im ambulanten Bereich empfohlen, um die Schmerzen für 8 bis 24 Stunden nach der Operation zu lindern. Trotz dieser multimodalen Schmerztherapie bleibt die Prävalenz ambulanter Patienten, die zu Hause unter mittelschweren bis schweren akuten postoperativen Schmerzen leiden, hoch und variiert zwischen 9 und 40 %. Genauer gesagt scheinen einige Patienten ein hohes Risiko zu haben, am vierten postoperativen Tag mäßige bis starke Schmerzen zu entwickeln, darunter Patienten, die sich einer arthroskopischen Schulteroperation unterziehen.

Abgesehen von dieser hohen Prävalenz deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass die Verwendung von NSAIDs der Sehnenheilung abträglich ist, insbesondere in frühen Stadien. Diese negativen Auswirkungen sind auf die Proliferation und Migration von Sehnenzellen sowie auf die am Heilungsprozess beteiligte Entzündungsreaktion und das für die Sehnen-zu-Knochen-Heilung notwendige Knochenwachstum zurückzuführen. Die Heilung einer verletzten Sehne verläuft in drei Phasen: Entzündung, Regeneration und Umbau/Reifung. Die Anfangsphase umfasst eine Entzündungsreaktion, bei der der proinflammatorische Cyclooxygenase-2 (COX-2)/Prostaglandin E2 (PGE-2)-Signalweg von großer Bedeutung ist. In der regenerativen Phase einer Sehnenverletzung wandern Sehnenzellen zu einer Reparaturstelle, vermehren sich und lagern extrazelluläre Matrix (ECM) im Gewebe ab. Die Expression von Paxillin, einem positiven Regulator der Zellmobilität, wird durch Ibuprofen herunterreguliert, was zu einer Hemmung der Sehnenzellmigration führt. Darüber hinaus verringert die Behandlung die DNA-Synthese und Genexpression in Sehnenzellen, schadet der Proliferation und stört normale Prozesse des ECM-Umbaus. Darüber hinaus sind die resultierende p21CYP1-Expression und die verringerte Phosphorylierung des Rb-Proteins mit einer gehemmten Proliferation verbunden. Darüber hinaus kann die mit der PGE-2-Hemmung verbundene Hemmung von COX-Enzymen zu einer beeinträchtigten Osteoblastendifferenzierung führen, die für die Sehnen-zu-Knochen-Heilung unerlässlich ist.

Hinzu kommt, dass NSAIDs nicht immer ausreichend wirksam sind, zahlreiche Kontraindikationen haben können und daher bei bis zu 25 % aller Patienten nicht geeignet sind. Diese Kontroversen implizieren die Notwendigkeit einer alternativen Schmerztherapie. Metamizol (Dipyron) ist eine Nicht-Opioid-Verbindung mit starker analgetischer, antipyretischer und spasmolytischer Wirkung. Die analgetische Wirksamkeit von intravenösem oder intramuskulärem Metamizol zur Schmerzlinderung nach stationären Operationen ist gut beschrieben. Kürzlich haben wir in einer prospektiven, doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie gezeigt, dass die Kombination von Paracetamol und Metamizol bei der Behandlung von akuten postoperativen Schmerzen zu Hause nach ambulanter Operation im Vergleich zu Paracetamol und Ibuprofen gleich wirksam ist. Darüber hinaus war die Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen gleich, ebenso wie die berichteten Nebenwirkungen.

An der antinozizeptiven Wirkung von Metamizol sind mehrere Mechanismen beteiligt. Insbesondere die Hemmung von COX-1- und -2-Enzymen und die Aktivierung des Endocannabinoid- und Opioid-Systems. Dies scheint dem Wirkungsmechanismus von NSAIDs teilweise ähnlich zu sein, was eine theoretische Vermutung nahelegt, dass Metamizol auch die Sehnenreparatur beeinträchtigt. Metamizol ist jedoch nicht als NSAID klassifiziert, und in der Literatur wurde keine nachteilige Wirkung von Metamizol auf die Sehnenheilung und kein Zusammenhang zwischen Metamizol und dem zuvor beschriebenen Mechanismus berichtet. Der wichtigste Vorteil von Metamizol gegenüber NSAIDs ist sein günstiges gastrointestinales und kardiovaskuläres Nebenwirkungsprofil. Daher kann der Ersatz von NSAIDs durch Metamizol im Standardansatz bei Operationen, bei denen NSAIDs kontraindiziert sind, wie z. B. Schulterarthroskopien mit Sehnenreparatur, die Gesamteignung der postoperativen Schmerztherapie erhöhen.