Evaluering af merværdien af ​​metamizol til standard postoperativ behandling efter ambulant skulderkirurgi (Metamizole003)

I ambulatoriske omgivelser er god postoperativ analgesi udfordrende, fordi patienterne selv skal kontrollere smerter derhjemme i fravær af hospitalspersonale. Desuden er der en grænse for, hvilken type analgesi der er tilgængelig (dvs. ingen stærke opioider) såvel som i administrationsvejen (dvs. ingen epidural, intravenøs, subkutan eller intramuskulær vej) i hjemmet. I dag er en multimodal tilgang baseret på en kombination af paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) og, om nødvendigt, svage opioider til at kontrollere smerte, blevet anbefalet i ambulatoriske omgivelser. Lokal og regional anæstesi er også blevet anbefalet i ambulatoriske omgivelser for at lindre smerter i 8 til 24 timer efter operationen. På trods af denne multimodale smertebehandling er prævalensen af ​​ambulante patienter, der lider af moderate til svære akutte postoperative smerter i hjemmet, fortsat høj og varierer fra 9 til 40 %. Mere specifikt synes nogle patienter at have høj risiko for at udvikle moderate til svære smerter på den fjerde postoperative dag, blandt hvilke patienter, der gennemgår artroskopisk skulderkirurgi.

Udover denne høje prævalens tyder nyere fund på, at brugen af ​​NSAID'er er skadelig for seneheling, især i de tidlige stadier. Denne negative påvirkning skyldes dens effekt på både proliferation og migration af seneceller, såvel som betændelsesreaktionen involveret i helingsprocessen og knoglevæksten, der er nødvendig for sene-til-knogle-heling. Heling af skadet sene forløber gennem tre faser: betændelse, regenerering og ombygning/modning. Den indledende fase involverer en inflammatorisk reaktion, hvor den pro-inflammatoriske cyclooxygenase-2 (COX-2)/prostaglandin E2 (PGE-2) vej er af stor betydning. I den regenerative fase af en seneskade migrerer seneceller mod et reparationssted, prolifererer og afsætter ekstracellulær matrix (ECM) i vævet. Ekspressionen af ​​paxillin, en positiv regulator af cellemobilitet, nedreguleres af ibuprofen, hvilket resulterer i hæmmet senecellemigration. Desuden reducerer behandling DNA-syntese og genekspression i seneceller, skader spredning og interfererer med normale processer af ECM-ombygning. Ydermere er den resulterende p21CYP1-ekspression og nedsatte Rb-proteinphosphorylering forbundet med hæmmet proliferation. Derudover kan hæmningen af ​​COX-enzymer forbundet med PGE-2-hæmning føre til nedsat osteoblastdifferentiering, som er afgørende for sene-til-knogleheling.

Oven i købet er NSAID'er ikke altid tilstrækkelig effektive, kan have adskillige kontraindikationer og er derfor ikke egnede til op til 25 % af alle patienter. Disse kontroverser implicerer behovet for alternativ smertebehandling. Metamizol (dipyron) er en ikke-opioid forbindelse med stærke analgetiske, febernedsættende og spasmolytiske virkninger. Den analgetiske virkning af intravenøs eller intramuskulær metamizol til smertelindring efter indlagt kirurgi er velbeskrevet. For nylig viste vi i et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret kontrolleret forsøg, at kombinationen af ​​paracetamol og metamizol er lige så effektiv i behandlingen af ​​akutte postoperative smerter i hjemmet efter ambulant operation sammenlignet med paracetamol og ibuprofen. Desuden var patienttilfredsheden ens i begge grupper, såvel som de rapporterede bivirkninger.

Flere mekanismer er involveret i de antinociceptive virkninger af metamizol. Mere specifikt inhiberingen af ​​COX-1 og -2 enzymer og aktiveringen af ​​det endocannabinoide og opioiderge system. Dette ligner delvist NSAID's arbejdsmekanisme, hvilket tyder på en teoretisk formodning om, at metamizol også skader senereparation. Metamizol er dog ikke klassificeret som et NSAID, og ​​der er ikke rapporteret nogen skadelig effekt af metamizol på seneheling og ingen sammenhæng mellem metamizol og den tidligere beskrevne mekanisme i litteraturen. Den vigtigste fordel ved metamizol sammenlignet med NSAID'er er dens gunstige gastrointestinale og kardiovaskulære bivirkningsprofil. Derfor kan udskiftning af NSAID'er med metamizol i standardmetoden i operationer, hvor NSAID'er er kontraindiceret, såsom skulderartroskopier med senereparation, øge den overordnede egnethed af postoperativ smertebehandling.