Evaluering av merverdien av metamizol til standard postoperativ behandling etter ambulant skulderkirurgi (Metamizole003)

I en ambulatorisk setting er god postoperativ analgesi utfordrende fordi pasienter må kontrollere smerter hjemme selv, i fravær av sykehuspersonell. Dessuten er det en grense for hvilken type analgesi som er tilgjengelig (dvs. ingen sterke opioider) så vel som i administreringsveien (dvs. ingen epidural, intravenøs, subkutan eller intramuskulær vei) hjemme. I dag er en multimodal tilnærming basert på en kombinasjon av paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og, om nødvendig, svake opioider for å kontrollere smerte, blitt tatt til orde i ambulatoriske omgivelser. Lokal og regional anestesi har også blitt foreslått i ambulerende omgivelser for å lindre smerte i 8 til 24 timer etter operasjonen. Til tross for denne multimodale smertebehandlingen, forblir prevalensen av polikliniske pasienter som lider av moderat til alvorlig akutt postoperativ smerte i hjemmet høy og varierer fra 9 til 40 %. Mer spesifikt ser det ut til at noen pasienter har høy risiko for å utvikle moderate til sterke smerter på den fjerde postoperative dagen, blant annet pasienter som gjennomgår artroskopisk skulderkirurgi.

Foruten denne høye prevalensen, tyder nyere funn på at bruk av NSAIDs er skadelig for seneheling, spesielt i tidlige stadier. Denne negative påvirkningen skyldes dens effekt på både spredning og migrasjon av seneceller, samt betennelsesreaksjonen som er involvert i helingsprosessen og benveksten som er nødvendig for sene-til-bein-heling. Heling av skadet sene går gjennom tre faser: betennelse, regenerering og remodellering/modning. Den innledende fasen involverer en inflammatorisk respons, hvor den pro-inflammatoriske cyklooksygenase-2 (COX-2)/prostaglandin E2 (PGE-2)-veien er av stor betydning. I den regenerative fasen av en seneskade migrerer seneceller mot et reparasjonssted, prolifererer og deponerer ekstracellulær matrise (ECM) i vevet. Ekspresjonen av paxillin, en positiv regulator av cellemobilitet, nedreguleres av ibuprofen, noe som resulterer i hemmet senecellemigrasjon. Videre reduserer behandlingen DNA-syntese og genuttrykk i seneceller, skader spredning og forstyrrer normale prosesser for ECM-remodellering. Videre er den resulterende p21CYP1-ekspresjonen og redusert Rb-proteinfosforylering assosiert med hemmet spredning. I tillegg kan hemming av COX-enzymer assosiert med PGE-2-hemming føre til nedsatt osteoblastdifferensiering, essensielt for sene-til-bein-heling.

I tillegg er NSAIDs ikke alltid tilstrekkelig effektive, kan ha en rekke kontraindikasjoner, og er derfor ikke egnet hos opptil 25 % av alle pasienter. Disse kontroversene impliserer behovet for alternativ smertebehandling. Metamizol (dipyron) er en ikke-opioid forbindelse med sterke smertestillende, febernedsettende og spasmolytiske effekter. Den analgetiske effekten av intravenøs eller intramuskulær metamizol for smertelindring etter stasjonær operasjon er godt beskrevet. Nylig viste vi i en prospektiv, dobbeltblind, randomisert kontrollert studie at kombinasjonen av paracetamol og metamizol er like effektiv ved behandling av akutte postoperative smerter hjemme etter ambulerende operasjon sammenlignet med paracetamol og ibuprofen. Dessuten var pasienttilfredsheten lik i begge gruppene, så vel som de rapporterte bivirkningene.

Flere mekanismer er involvert i de antinociceptive effektene av metamizol. Mer spesielt, hemming av COX-1 og -2 enzymer og aktivering av det endocannabinoide og opioidergiske systemet. Dette virker delvis lik arbeidsmekanismen til NSAIDs, noe som tyder på en teoretisk antagelse om at metamizol også skader senereparasjon. Metamizol er imidlertid ikke klassifisert som et NSAID og ingen skadelig effekt av metamizol på senetilheling og ingen sammenheng mellom metamizol og den tidligere beskrevne mekanismen er rapportert i litteraturen. Den viktigste fordelen med metamizol sammenlignet med NSAIDs er dens gunstige gastrointestinale og kardiovaskulære bivirkningsprofil. Derfor kan det å erstatte NSAIDs med metamizol i standardtilnærmingen i operasjoner der NSAIDs er kontraindisert, slik som skulderartroskopier med senereparasjon, øke den generelle egnetheten til postoperativ smertebehandling.