Evaluatie van de toegevoegde waarde van metamizol voor standaard postoperatieve behandeling na ambulante schouderchirurgie (Metamizole003)

In een ambulante setting is goede postoperatieve analgesie een uitdaging omdat patiënten de pijn thuis zelf moeten beheersen, zonder ziekenhuispersoneel. Bovendien is er een limiet aan het type analgesie dat beschikbaar is (d.w.z. geen sterke opioïden) en in de toedieningsweg (d.w.z. geen epidurale, intraveneuze, subcutane of intramusculaire route) thuis. Tegenwoordig wordt in de ambulante setting gepleit voor een multimodale aanpak op basis van een combinatie van paracetamol, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en, indien nodig, zwakke opioïden om pijn te beheersen. Lokale en regionale anesthesie wordt ook aanbevolen in de ambulante setting om pijn te verlichten gedurende 8 tot 24 uur na de operatie. Ondanks deze multimodale pijntherapie blijft de prevalentie van poliklinische patiënten met matige tot ernstige acute postoperatieve pijn thuis hoog en varieert van 9 tot 40%. Meer specifiek lijken sommige patiënten een hoog risico te lopen op het ontwikkelen van matige tot ernstige pijn op de vierde postoperatieve dag, waaronder patiënten die een arthroscopische schouderoperatie ondergaan.

Naast deze hoge prevalentie suggereren recente bevindingen dat het gebruik van NSAID's schadelijk is voor peesgenezing, vooral in de vroege stadia. Deze negatieve impact is te wijten aan het effect op zowel de proliferatie als de migratie van peescellen, evenals de ontstekingsreactie die betrokken is bij het genezingsproces en de botgroei die nodig is voor pees-tot-botgenezing. Genezing van een gewonde pees verloopt in drie fasen: ontsteking, regeneratie en hermodellering/rijping. In de beginfase is sprake van een ontstekingsreactie, waarbij de pro-inflammatoire cyclo-oxygenase-2 (COX-2)/prostaglandine E2 (PGE-2)-route van groot belang is. In de regeneratieve fase van een peesblessure migreren peescellen naar een herstelplaats, prolifereren en zetten extracellulaire matrix (ECM) af in het weefsel. De expressie van paxilline, een positieve regulator van celmobiliteit, wordt verlaagd door ibuprofen, wat resulteert in geremde peescelmigratie. Bovendien vermindert de behandeling de DNA-synthese en genexpressie in peescellen, waardoor de proliferatie wordt geschaad en de normale processen van ECM-remodellering worden verstoord. Bovendien zijn de resulterende p21CYP1-expressie en verminderde Rb-eiwitfosforylering geassocieerd met geremde proliferatie. Bovendien kan de remming van COX-enzymen geassocieerd met PGE-2-remming leiden tot verminderde osteoblastdifferentiatie, essentieel voor pees-tot-botgenezing.

Bovendien zijn NSAID's niet altijd voldoende effectief, kunnen ze tal van contra-indicaties hebben en zijn ze daarom niet geschikt bij tot wel 25% van alle patiënten. Deze controverses impliceren de noodzaak van alternatieve pijntherapie. Metamizol (dipyron) is een niet-opioïde verbinding met sterke pijnstillende, koortswerende en spasmolytische effecten. De analgetische werkzaamheid van intraveneuze of intramusculaire metamizol voor pijnverlichting na intramurale chirurgie is goed beschreven. Onlangs hebben we in een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie aangetoond dat de combinatie van paracetamol en metamizol even effectief is bij de behandeling van acute postoperatieve pijn thuis na ambulante chirurgie in vergelijking met paracetamol en ibuprofen. Bovendien was de patiënttevredenheid in beide groepen gelijk, evenals de gerapporteerde bijwerkingen.

Er zijn meerdere mechanismen betrokken bij de antinociceptieve effecten van metamizol. Meer in het bijzonder de remming van COX-1- en -2-enzymen en de activering van het endocannabinoïde- en opioïdergische systeem. Dit lijkt gedeeltelijk op het werkingsmechanisme van NSAID's, wat een theoretisch vermoeden suggereert dat metamizol ook peesherstel schaadt. Metamizol is echter niet geclassificeerd als een NSAID en er is geen nadelig effect van metamizol op peesgenezing en er is in de literatuur geen verband tussen metamizol en het eerder beschreven mechanisme gemeld. Het belangrijkste voordeel van metamizol ten opzichte van NSAID's is het gunstige gastro-intestinale en cardiovasculaire bijwerkingenprofiel. Daarom kan het vervangen van NSAID's door metamizol in de standaardbenadering bij operaties waar NSAID's gecontra-indiceerd zijn, zoals schouderartroscopieën met peesherstel, de algehele geschiktheid van postoperatieve pijntherapie vergroten.