Ocena wartości dodanej metamizolu do standardowego leczenia pooperacyjnego po ambulatoryjnej operacji barku (Metamizole003)

W warunkach ambulatoryjnych dobra analgezja pooperacyjna jest wyzwaniem, ponieważ pacjenci muszą samodzielnie kontrolować ból w domu, pod nieobecność personelu szpitalnego. Ponadto istnieje ograniczenie rodzaju dostępnego środka przeciwbólowego (tj. brak silnych opioidów) oraz w drodze podania (tj. bez podawania zewnątrzoponowego, dożylnego, podskórnego lub domięśniowego) w domu. Obecnie zaleca się multimodalne podejście oparte na połączeniu paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i, jeśli to konieczne, słabych opioidów w celu opanowania bólu w warunkach ambulatoryjnych. Znieczulenie miejscowe i regionalne jest również zalecane w warunkach ambulatoryjnych w celu złagodzenia bólu przez 8 do 24 godzin po operacji. Pomimo tej multimodalnej terapii bólu częstość występowania ostrego bólu pooperacyjnego w warunkach domowych u pacjentów ambulatoryjnych pozostaje wysoka i waha się od 9 do 40%. Mówiąc dokładniej, wydaje się, że niektórzy pacjenci są narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego w czwartym dniu po operacji, w tym pacjenci poddawani artroskopowej operacji barku.

Oprócz tej wysokiej częstości występowania, ostatnie odkrycia sugerują, że stosowanie NLPZ jest szkodliwe dla gojenia ścięgien, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Ten negatywny wpływ wynika z jego wpływu zarówno na proliferację, jak i migrację komórek ścięgien, a także reakcję zapalną zaangażowaną w proces gojenia i wzrost kości niezbędny do gojenia się ścięgna. Gojenie uszkodzonego ścięgna przebiega przez trzy fazy: stan zapalny, regenerację i przebudowę/dojrzewanie. Faza początkowa obejmuje odpowiedź zapalną, w której główne znaczenie ma szlak prozapalnej cyklooksygenazy-2 (COX-2)/prostaglandyny E2 (PGE-2). W fazie regeneracyjnej uszkodzenia ścięgna komórki ścięgna migrują w kierunku miejsca naprawy, namnażają się i odkładają macierz pozakomórkową (ECM) w tkance. Ekspresja paksyliny, pozytywnego regulatora ruchliwości komórek, jest obniżana przez ibuprofen, co powoduje zahamowanie migracji komórek ścięgien. Ponadto leczenie zmniejsza syntezę DNA i ekspresję genów w komórkach ścięgien, uszkadzając proliferację i zakłócając normalne procesy przebudowy ECM. Ponadto wynikająca z tego ekspresja p21CYP1 i zmniejszona fosforylacja białka Rb są związane z zahamowaniem proliferacji. Dodatkowo, hamowanie enzymów COX związanych z hamowaniem PGE-2 może prowadzić do upośledzenia różnicowania osteoblastów, niezbędnego do gojenia się ścięgna i kości.

Ponadto NLPZ nie zawsze są wystarczająco skuteczne, mogą mieć liczne przeciwwskazania i dlatego nie są odpowiednie nawet u 25% wszystkich pacjentów. Te kontrowersje implikują potrzebę alternatywnej terapii bólu. Metamizol (dipiron) jest związkiem nieopioidowym o silnym działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i spazmolitycznym. Skuteczność przeciwbólowa metamizolu podawanego dożylnie lub domięśniowo w łagodzeniu bólu po zabiegach szpitalnych jest dobrze opisana. Niedawno wykazaliśmy w prospektywnym, podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu kontrolowanym, że połączenie paracetamolu i metamizolu jest równie skuteczne w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego w domu po zabiegach ambulatoryjnych jak paracetamol i ibuprofen. Ponadto zadowolenie pacjentów było równe w obu grupach, podobnie jak zgłaszane działania niepożądane.

W antynocyceptywne działanie metamizolu zaangażowanych jest wiele mechanizmów. Dokładniej, hamowanie enzymów COX-1 i -2 oraz aktywacja układu endokannabinoidowego i opioidergicznego. Wydaje się to częściowo podobne do mechanizmu działania NLPZ, co sugeruje teoretyczne przypuszczenie, że metamizol również szkodzi naprawie ścięgien. Jednak metamizol nie jest klasyfikowany jako NLPZ i nie ma szkodliwego wpływu metamizolu na gojenie ścięgien ani związku między metamizolem a wcześniej opisanym mechanizmem w literaturze. Najważniejszą zaletą metamizolu w porównaniu z NLPZ jest korzystny profil działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego. Dlatego zastąpienie NLPZ metamizolem w standardowym podejściu w operacjach, w których NLPZ są przeciwwskazane, takich jak artroskopia barku z naprawą ścięgien, może zwiększyć ogólną przydatność terapii bólu pooperacyjnego.