Evaluación del valor añadido del metamizol al tratamiento postoperatorio estándar tras cirugía ambulatoria de hombro (Metamizole003)

En un entorno ambulatorio, una buena analgesia posoperatoria es un desafío porque los pacientes tienen que controlar el dolor en casa por sí mismos, en ausencia del personal del hospital. Además, existe un límite en el tipo de analgesia disponible (es decir, sin opioides fuertes), así como en la vía de administración (es decir, sin vía epidural, intravenosa, subcutánea o intramuscular) en casa. Hoy en día, se ha recomendado en el entorno ambulatorio un enfoque multimodal basado en una combinación de paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, si es necesario, opioides débiles para controlar el dolor. La anestesia local y regional también se ha recomendado en el entorno ambulatorio para aliviar el dolor durante 8 a 24 horas después de la cirugía. A pesar de esta terapia multimodal del dolor, la prevalencia de pacientes ambulatorios que sufren dolor posoperatorio agudo de moderado a intenso en el hogar sigue siendo alta y varía del 9 al 40%. Más específicamente, algunos pacientes parecen tener un alto riesgo de desarrollar dolor de moderado a severo en el cuarto día postoperatorio, entre los que se encuentran los pacientes sometidos a cirugía artroscópica de hombro.

Además de esta alta prevalencia, hallazgos recientes sugieren que el uso de AINE es perjudicial para la cicatrización del tendón, especialmente en etapas tempranas. Este impacto negativo se debe a su efecto tanto en la proliferación como en la migración de las células del tendón, así como la reacción de inflamación involucrada en el proceso de curación y el crecimiento óseo necesario para la curación del tendón al hueso. La curación del tendón lesionado pasa por tres fases: inflamación, regeneración y remodelación/maduración. La fase inicial implica una respuesta inflamatoria, en la que la vía proinflamatoria ciclooxigenasa-2 (COX-2)/prostaglandina E2 (PGE-2) es de gran importancia. En la fase regenerativa de una lesión en el tendón, las células del tendón migran hacia un sitio de reparación, proliferan y depositan matriz extracelular (MEC) en el tejido. La expresión de paxilina, un regulador positivo de la movilidad celular, se regula a la baja por el ibuprofeno, lo que da como resultado la inhibición de la migración de las células del tendón. Además, el tratamiento disminuye la síntesis de ADN y la expresión génica en las células del tendón, lo que daña la proliferación e interfiere con los procesos normales de remodelación de la MEC. Además, la expresión de p21CYP1 resultante y la disminución de la fosforilación de la proteína Rb se asocian con una proliferación inhibida. Además, la inhibición de las enzimas COX asociadas con la inhibición de la PGE-2 puede conducir a una diferenciación osteoblástica alterada, esencial para la curación del tendón al hueso.

Además de eso, los AINE no siempre son lo suficientemente efectivos, pueden tener numerosas contraindicaciones y, por lo tanto, no son adecuados hasta en un 25% de todos los pacientes. Estas controversias implican la necesidad de una terapia alternativa para el dolor. El metamizol (dipirona) es un compuesto no opioide con fuertes efectos analgésicos, antipiréticos y espasmolíticos. La eficacia analgésica del metamizol intravenoso o intramuscular para el alivio del dolor después de una cirugía hospitalaria está bien descrita. Recientemente, demostramos en un ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado que la combinación de paracetamol y metamizol es igualmente eficaz en el tratamiento del dolor agudo posoperatorio en el hogar después de una cirugía ambulatoria en comparación con el paracetamol y el ibuprofeno. Además, la satisfacción del paciente fue igual en ambos grupos, así como los efectos secundarios informados.

Múltiples mecanismos están involucrados en los efectos antinociceptivos del metamizol. Más particularmente, la inhibición de las enzimas COX-1 y -2 y la activación del sistema endocannabinoide y opioidérgico. Esto parece en parte similar al mecanismo de trabajo de los AINE, lo que sugiere una presunción teórica de que el metamizol también daña la reparación del tendón. Sin embargo, el metamizol no está clasificado como un AINE y no se ha informado en la literatura ningún efecto perjudicial del metamizol sobre la cicatrización del tendón ni ningún vínculo entre el metamizol y el mecanismo descrito anteriormente. La ventaja más importante del metamizol en comparación con los AINE es su favorable perfil de efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares. Por lo tanto, reemplazar los AINE con metamizol en el enfoque estándar en cirugías donde los AINE están contraindicados, como las artroscopias de hombro con reparación de tendones, puede aumentar la idoneidad general de la terapia del dolor posoperatorio.