Valutazione del valore aggiunto del metamizolo al trattamento postoperatorio standard dopo chirurgia della spalla ambulante (Metamizole003)

In un ambiente ambulatoriale, una buona analgesia post-operatoria è una sfida perché i pazienti devono controllare il dolore a casa da soli, in assenza di personale ospedaliero. Inoltre, esiste un limite nel tipo di analgesia disponibile (ad es. senza oppioidi forti) così come nella via di somministrazione (es. nessuna via epidurale, endovenosa, sottocutanea o intramuscolare) a casa. Al giorno d'oggi è stato sostenuto un approccio multimodale basato su una combinazione di paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e, se necessario, oppioidi deboli per controllare il dolore in ambito ambulatoriale. L'anestesia locale e regionale è stata anche sostenuta in ambito ambulatoriale per alleviare il dolore per 8-24 ore dopo l'intervento chirurgico. Nonostante questa terapia del dolore multimodale, la prevalenza di pazienti ambulatoriali che soffrono di dolore postoperatorio acuto da moderato a severo a casa rimane elevata e varia dal 9 al 40%. In particolare, alcuni pazienti sembrano essere ad alto rischio di sviluppare dolore da moderato a severo in quarta giornata postoperatoria, tra cui i pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica della spalla.

Oltre a questa elevata prevalenza, scoperte recenti suggeriscono che l'uso di FANS è dannoso per la guarigione del tendine, specialmente nelle prime fasi. Questo impatto negativo è dovuto al suo effetto sia sulla proliferazione che sulla migrazione delle cellule tendinee, nonché sulla reazione infiammatoria coinvolta nel processo di guarigione e sulla crescita ossea necessaria per la guarigione da tendine a osso. La guarigione del tendine danneggiato procede attraverso tre fasi: infiammazione, rigenerazione e rimodellamento/maturazione. La fase iniziale comporta una risposta infiammatoria, in cui la via pro-infiammatoria cicloossigenasi-2 (COX-2)/prostaglandina E2 (PGE-2) è di grande importanza. Nella fase rigenerativa di una lesione tendinea, le cellule tendinee migrano verso un sito di riparazione, proliferano e depositano matrice extracellulare (ECM) nel tessuto. L'espressione della paxillina, un regolatore positivo della mobilità cellulare, è sottoregolata dall'ibuprofene, con conseguente inibizione della migrazione delle cellule tendinee. Inoltre, il trattamento riduce la sintesi del DNA e l'espressione genica nelle cellule tendinee, danneggiando la proliferazione e interferendo con i normali processi di rimodellamento della matrice extracellulare. Inoltre, l'espressione risultante di p21CYP1 e la ridotta fosforilazione della proteina Rb sono associate alla proliferazione inibita. Inoltre, l'inibizione degli enzimi COX associata all'inibizione della PGE-2 può portare a un'alterata differenziazione degli osteoblasti, essenziale per la guarigione tendine-osso.

Inoltre, i FANS non sono sempre sufficientemente efficaci, possono avere numerose controindicazioni e quindi non sono adatti fino al 25% di tutti i pazienti. Queste controversie implicano la necessità di una terapia del dolore alternativa. Il metamizolo (dipirone) è un composto non oppioide con forti effetti analgesici, antipiretici e spasmolitici. L'efficacia analgesica del metamizolo per via endovenosa o intramuscolare per alleviare il dolore dopo un intervento chirurgico ospedaliero è ben descritta. Recentemente, abbiamo dimostrato in uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato controllato che la combinazione di paracetamolo e metamizolo è ugualmente efficace nel trattamento del dolore postoperatorio acuto a casa dopo un intervento chirurgico ambulatoriale rispetto a paracetamolo e ibuprofene. Inoltre, la soddisfazione del paziente era uguale in entrambi i gruppi, così come gli effetti collaterali riportati.

Diversi meccanismi sono coinvolti negli effetti antinocicettivi del metamizolo. Più in particolare, l'inibizione degli enzimi COX-1 e -2 e l'attivazione del sistema endocannabinoide e oppioidergico. Questo sembra in parte simile al meccanismo di funzionamento dei FANS, suggerendo una presunzione teorica che il metamizolo danneggi anche la riparazione dei tendini. Tuttavia, il metamizolo non è classificato come FANS e in letteratura non è stato riportato alcun effetto dannoso del metamizolo sulla guarigione del tendine e nessun legame tra il metamizolo e il meccanismo precedentemente descritto. Il vantaggio più importante del metamizolo rispetto ai FANS è il suo favorevole profilo di effetti collaterali gastrointestinali e cardiovascolari. Pertanto, la sostituzione dei FANS con metamizolo nell'approccio standard negli interventi chirurgici in cui i FANS sono controindicati, come le artroscopie della spalla con riparazione del tendine, può aumentare l'idoneità complessiva della terapia del dolore postoperatorio.