肩の外来手術後の標準術後治療に対するメタミゾールの付加価値の評価 (Metamizole003)

外来環境では、病院スタッフが不在の場合、患者は自宅で自分で痛みをコントロールしなければならないため、良好な術後鎮痛は困難です。 さらに、利用できる鎮痛剤の種類には制限があります（つまり、 強力なオピオイドなし) および投与経路 (すなわち、 硬膜外、静脈内、皮下、または筋肉内の経路はありません)。 現在、パラセタモール、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、および必要に応じて痛みをコントロールするための弱オピオイドの組み合わせに基づくマルチモーダル アプローチが、外来環境で提唱されています。 局所麻酔は、手術後 8 ～ 24 時間の痛みを和らげるために、外来環境でも提唱されています。 この集学的疼痛治療にもかかわらず、自宅で中等度から重度の急性術後疼痛に苦しんでいる外来患者の有病率は依然として高く、9 から 40% まで幅があります。 より具体的には、一部の患者は術後4日目に中等度から重度の痛みを発症するリスクが高いようであり、その中には肩関節鏡視下手術を受けている患者が含まれます.

この高い有病率に加えて、最近の調査結果は、NSAID の使用が特に初期段階で腱の治癒に有害であることを示唆しています。 この負の影響は、腱細胞の増殖と移動の両方への影響、ならびに治癒過程に関与する炎症反応および腱から骨への治癒に必要な骨の成長によるものです。 負傷した腱の治癒は、炎症、再生、リモデリング/成熟の 3 つの段階を経て進行します。 初期段階には炎症反応が含まれ、炎症誘発性シクロオキシゲナーゼ-2 (COX-2)/プロスタグランジン E2 (PGE-2) 経路が非常に重要です。 腱損傷の再生期では、腱細胞が修復部位に向かって移動し、増殖して組織内に細胞外マトリックス (ECM) を沈着させます。 細胞移動の正の調節因子であるパキシリンの発現は、イブプロフェンによってダウンレギュレートされ、腱細胞の移動が抑制されます。 さらに、治療は腱細胞の DNA 合成と遺伝子発現を減少させ、増殖を阻害し、ECM リモデリングの正常なプロセスを妨害します。 さらに、結果として生じる p21CYP1 発現と Rb タンパク質リン酸化の減少は、増殖の抑制と関連しています。 さらに、PGE-2阻害に関連するCOX酵素の阻害は、腱から骨への治癒に不可欠な骨芽細胞分化の障害につながる可能性があります。

その上、NSAIDs は常に十分に有効であるとは限らず、多くの禁忌がある可能性があるため、全患者の最大 25% には適していません。 これらの論争は、代替の疼痛治療の必要性を示唆しています。 メタミゾール (ジピロン) は、強力な鎮痛、解熱、鎮痙作用を持つ非オピオイド化合物です。 入院手術後の疼痛緩和のための静脈内または筋肉内メタミゾールの鎮痛効果は、十分に説明されています。 最近、パラセタモールとメタミゾールの組み合わせが、パラセタモールとイブプロフェンと比較して、外来手術後の自宅での急性術後疼痛の治療に同等に有効であることを、前向き二重盲検ランダム化比較試験で示しました。 さらに、報告された副作用だけでなく、患者の満足度も両群で同等でした。

メタミゾールの抗侵害受容効果には、複数のメカニズムが関与しています。 より具体的には、COX-1および-2酵素の阻害、ならびにエンドカンナビノイドおよびオピオイド系の活性化。 これは NSAIDs の作用メカニズムと部分的に似ているようで、メタミゾールが腱修復にも害を及ぼすという理論的推定を示唆しています。 ただし、メタミゾールは NSAID として分類されておらず、腱の治癒に対するメタミゾールの有害な影響はなく、メタミゾールと前述のメカニズムとの関連性は文献で報告されていません。 NSAIDs と比較したメタミゾールの最も重要な利点は、その好ましい胃腸および心臓血管の副作用プロファイルです。 したがって、腱修復を伴う肩の関節鏡検査など、NSAIDが禁忌である手術における標準的なアプローチでNSAIDをメタミゾールに置き換えることは、術後疼痛治療の全体的な適合性を高める可能性があります。