Avaliação do valor agregado do metamizol ao tratamento pós-operatório padrão após cirurgia ambulatorial do ombro (Metamizole003)

Em ambiente ambulatorial, uma boa analgesia pós-operatória é um desafio porque os pacientes precisam controlar a dor sozinhos em casa, na ausência da equipe do hospital. Além disso, há um limite no tipo de analgesia disponível (i.e. sem opioides fortes), bem como na via de administração (i.e. nenhuma via epidural, intravenosa, subcutânea ou intramuscular) em casa. Atualmente, uma abordagem multimodal baseada em uma combinação de paracetamol, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e, se necessário, opioides fracos para controlar a dor tem sido defendida no ambiente ambulatorial. A anestesia local e regional também tem sido recomendada no ambiente ambulatorial para aliviar a dor por 8 a 24 horas após a cirurgia. Apesar dessa terapia multimodal da dor, a prevalência de pacientes ambulatoriais com dor aguda pós-operatória moderada a grave em casa permanece alta e varia de 9 a 40%. Mais especificamente, alguns pacientes parecem ter alto risco de desenvolver dor moderada a intensa no quarto dia de pós-operatório, entre eles os pacientes submetidos à cirurgia artroscópica do ombro.

Além dessa alta prevalência, achados recentes sugerem que o uso de AINEs é prejudicial à cicatrização tendínea, principalmente em estágios iniciais. Esse impacto negativo se deve ao seu efeito na proliferação e migração das células do tendão, bem como na reação inflamatória envolvida no processo de cicatrização e no crescimento ósseo necessário para a cicatrização tendão-osso. A cicatrização do tendão lesionado ocorre em três fases: inflamação, regeneração e remodelação/maturação. A fase inicial envolve uma resposta inflamatória, na qual a via pró-inflamatória ciclooxigenase-2 (COX-2)/prostaglandina E2 (PGE-2) tem grande importância. Na fase regenerativa de uma lesão tendínea, as células do tendão migram para um local de reparo, proliferam e depositam matriz extracelular (MEC) no tecido. A expressão da paxilina, um regulador positivo da mobilidade celular, é diminuída pelo ibuprofeno, resultando na inibição da migração das células do tendão. Além disso, o tratamento diminui a síntese de DNA e a expressão gênica nas células do tendão, prejudicando a proliferação e interferindo nos processos normais de remodelamento da MEC. Além disso, a expressão de p21CYP1 resultante e a diminuição da fosforilação da proteína Rb estão associadas à proliferação inibida. Além disso, a inibição das enzimas COX associadas à inibição da PGE-2 pode levar a uma diferenciação osteoblástica prejudicada, essencial para a cicatrização do tendão ao osso.

Além disso, os AINEs nem sempre são suficientemente eficazes, podem ter inúmeras contra-indicações e, portanto, não são adequados em até 25% de todos os pacientes. Essas controvérsias implicam a necessidade de uma terapia alternativa para a dor. O metamizol (dipirona) é um composto não opioide com fortes efeitos analgésicos, antipiréticos e espasmolíticos. A eficácia analgésica do metamizol intravenoso ou intramuscular para alívio da dor após cirurgia hospitalar é bem descrita. Recentemente, mostramos em um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado que a combinação de paracetamol e metamizol é igualmente eficaz no tratamento da dor aguda pós-operatória em casa após cirurgia ambulatorial em comparação com paracetamol e ibuprofeno. Além disso, a satisfação do paciente foi igual em ambos os grupos, assim como os efeitos colaterais relatados.

Múltiplos mecanismos estão envolvidos nos efeitos antinociceptivos do metamizol. Mais particularmente, a inibição das enzimas COX-1 e -2 e a ativação do sistema endocanabinóide e opioidérgico. Isso parece parcialmente semelhante ao mecanismo de trabalho dos AINEs, sugerindo uma presunção teórica de que o metamizol também prejudica o reparo do tendão. No entanto, o metamizol não é classificado como um AINE e nenhum efeito prejudicial do metamizol na cicatrização do tendão e nenhuma ligação entre o metamizol e o mecanismo descrito anteriormente foi relatado na literatura. A vantagem mais importante do metamizol em comparação com os AINEs é seu perfil favorável de efeitos colaterais gastrointestinais e cardiovasculares. Portanto, a substituição de AINEs por metamizol na abordagem padrão em cirurgias em que os AINEs são contraindicados, como artroscopias de ombro com reparo de tendão, pode aumentar a adequação geral da terapia da dor pós-operatória.