Évaluation de la valeur ajoutée du métamizole au traitement postopératoire standard après chirurgie ambulatoire de l'épaule (Metamizole003)

En ambulatoire, une bonne analgésie post-opératoire est difficile car les patients doivent contrôler eux-mêmes la douleur à domicile, en l'absence du personnel hospitalier. De plus, il y a une limite au type d'analgésie disponible (c.-à-d. pas d'opioïdes forts) ainsi que dans la voie d'administration (c.-à-d. pas de voie épidurale, intraveineuse, sous-cutanée ou intramusculaire) à domicile. De nos jours, une approche multimodale basée sur une association de paracétamol, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et, si nécessaire, d'opioïdes faibles pour contrôler la douleur a été préconisée en milieu ambulatoire. L'anesthésie locale et régionale a également été préconisée en milieu ambulatoire pour soulager la douleur pendant 8 à 24 heures après la chirurgie. Malgré cette prise en charge multimodale de la douleur, la prévalence des patients ambulatoires souffrant de douleurs aiguës postopératoires modérées à sévères à domicile reste élevée et varie de 9 à 40 %. Plus précisément, certains patients semblent à haut risque de développer des douleurs modérées à sévères au quatrième jour postopératoire, parmi lesquels les patients subissant une chirurgie arthroscopique de l'épaule.

Outre cette prévalence élevée, des découvertes récentes suggèrent que l'utilisation des AINS est préjudiciable à la cicatrisation des tendons, en particulier dans les premiers stades. Cet impact négatif est dû à son effet à la fois sur la prolifération et la migration des cellules tendineuses, ainsi que sur la réaction inflammatoire impliquée dans le processus de cicatrisation et la croissance osseuse nécessaire à la cicatrisation tendon-os. La guérison du tendon blessé passe par trois phases : inflammation, régénération et remodelage/maturation. La phase initiale implique une réponse inflammatoire, dans laquelle la voie pro-inflammatoire cyclooxygénase-2 (COX-2)/prostaglandine E2 (PGE-2) est d'une importance majeure. Dans la phase régénérative d'une lésion tendineuse, les cellules tendineuses migrent vers un site de réparation, prolifèrent et déposent de la matrice extracellulaire (ECM) dans le tissu. L'expression de la paxilline, un régulateur positif de la mobilité cellulaire, est régulée négativement par l'ibuprofène, ce qui entraîne une inhibition de la migration des cellules tendineuses. De plus, le traitement diminue la synthèse d'ADN et l'expression des gènes dans les cellules tendineuses, nuisant à la prolifération et interférant avec les processus normaux de remodelage de la MEC. De plus, l'expression résultante de p21CYP1 et la diminution de la phosphorylation de la protéine Rb sont associées à une prolifération inhibée. De plus, l'inhibition des enzymes COX associée à l'inhibition de la PGE-2 peut entraîner une altération de la différenciation des ostéoblastes, essentielle à la cicatrisation tendon-os.

De plus, les AINS ne sont pas toujours suffisamment efficaces, peuvent présenter de nombreuses contre-indications et ne conviennent donc pas à jusqu'à 25 % des patients. Ces controverses impliquent la nécessité d'un traitement alternatif de la douleur. Le métamizole (dipyrone) est un composé non opioïde ayant de puissants effets analgésiques, antipyrétiques et spasmolytiques. L'efficacité analgésique du métamizole intraveineux ou intramusculaire pour le soulagement de la douleur après une chirurgie en milieu hospitalier est bien décrite. Récemment, nous avons montré dans un essai prospectif contrôlé randomisé en double aveugle que l'association paracétamol et métamizole est aussi efficace dans le traitement des douleurs aiguës postopératoires à domicile après chirurgie ambulatoire que le paracétamol et l'ibuprofène. De plus, la satisfaction des patients était égale dans les deux groupes, ainsi que les effets secondaires rapportés.

De multiples mécanismes sont impliqués dans les effets antinociceptifs du métamizole. Plus particulièrement, l'inhibition des enzymes COX-1 et -2 et l'activation du système endocannabinoïde et opioïdergique. Cela semble en partie similaire au mécanisme de travail des AINS, suggérant une présomption théorique selon laquelle le métamizole nuit également à la réparation des tendons. Cependant, le métamizole n'est pas classé comme AINS et aucun effet néfaste du métamizole sur la cicatrisation tendineuse et aucun lien entre le métamizole et le mécanisme décrit précédemment n'a été rapporté dans la littérature. L'avantage le plus important du métamizole par rapport aux AINS est son profil favorable d'effets secondaires gastro-intestinaux et cardiovasculaires. Par conséquent, le remplacement des AINS par le métamizole dans l'approche standard des chirurgies où les AINS sont contre-indiqués, comme les arthroscopies de l'épaule avec réparation des tendons, peut augmenter l'adéquation globale du traitement de la douleur postopératoire.