Оценка добавленной стоимости метамизола к стандартному послеоперационному лечению после амбулаторных операций на плече (Metamizole003)

В амбулаторных условиях хорошее послеоперационное обезболивание является сложной задачей, поскольку пациенты должны контролировать боль дома самостоятельно, в отсутствие персонала больницы. Более того, существует ограничение на доступный тип анальгезии (т. отсутствие сильнодействующих опиоидов), а также в способе введения (т.е. без эпидурального, внутривенного, подкожного или внутримышечного введения) в домашних условиях. В настоящее время в амбулаторных условиях рекомендуется мультимодальный подход, основанный на комбинации парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и, при необходимости, слабых опиоидов для купирования боли. Местная и регионарная анестезия также рекомендуется в амбулаторных условиях для облегчения боли в течение 8–24 часов после операции. Несмотря на такую ​​мультимодальную обезболивающую терапию, распространенность амбулаторных больных, страдающих острой послеоперационной болью от умеренной до выраженной в домашних условиях, остается высокой и колеблется от 9 до 40%. В частности, некоторые пациенты, по-видимому, подвержены высокому риску развития умеренной или сильной боли на четвертый послеоперационный день, среди которых пациенты, перенесшие артроскопическую операцию на плечевом суставе.

Помимо этой высокой распространенности, последние данные свидетельствуют о том, что использование НПВП вредно для заживления сухожилий, особенно на ранних стадиях. Это негативное влияние связано с его влиянием как на пролиферацию, так и на миграцию клеток сухожилий, а также на воспалительную реакцию, связанную с процессом заживления, и на рост кости, необходимый для сращения сухожилия с костью. Заживление поврежденного сухожилия проходит через три фазы: воспаление, регенерация и ремоделирование/созревание. Начальная фаза включает воспалительную реакцию, в которой основное значение имеет провоспалительный путь циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)/простагландина Е2 (ПГЕ-2). В регенеративной фазе повреждения сухожилия клетки сухожилия мигрируют к месту восстановления, пролиферируют и откладывают внеклеточный матрикс (ECM) в ткани. Экспрессия паксилина, положительного регулятора подвижности клеток, подавляется ибупрофеном, что приводит к ингибированию миграции клеток сухожилий. Более того, лечение снижает синтез ДНК и экспрессию генов в клетках сухожилий, нарушая пролиферацию и препятствуя нормальным процессам ремоделирования ВКМ. Кроме того, результирующая экспрессия p21CYP1 и снижение фосфорилирования белка Rb связаны с ингибированием пролиферации. Кроме того, ингибирование ЦОГ-ферментов, связанное с ингибированием PGE-2, может привести к нарушению дифференцировки остеобластов, что необходимо для сращения сухожилия с костью.

Кроме того, НПВП не всегда достаточно эффективны, могут иметь множество противопоказаний и поэтому не подходят до 25% всех пациентов. Эти разногласия подразумевают необходимость альтернативной терапии боли. Метамизол (дипирон) — неопиоидное соединение с выраженным обезболивающим, жаропонижающим и спазмолитическим действием. Анальгетическая эффективность внутривенного или внутримышечного метамизола для облегчения боли после стационарных операций хорошо описана. Недавно мы показали в проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, что комбинация парацетамола и метамизола одинаково эффективна при лечении острой послеоперационной боли в домашних условиях после амбулаторных операций по сравнению с парацетамолом и ибупрофеном. Кроме того, удовлетворенность пациентов была одинаковой в обеих группах, как и побочные эффекты, о которых сообщалось.

В антиноцицептивное действие метамизола вовлечено несколько механизмов. В частности, ингибирование ферментов ЦОГ-1 и -2 и активация эндоканнабиноидной и опиоидергической системы. Это кажется частично похожим на механизм действия НПВП, что предполагает теоретическое предположение, что метамизол также вредит восстановлению сухожилий. Однако метамизол не классифицируется как НПВП, и в литературе не сообщалось о вредном влиянии метамизола на заживление сухожилий, а также о связи между метамизолом и ранее описанным механизмом. Наиболее важным преимуществом метамизола по сравнению с НПВП является его благоприятный профиль побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Таким образом, замена НПВП метамизолом в стандартном подходе при операциях, где НПВП противопоказаны, например, при артроскопии плечевого сустава с восстановлением сухожилия, может повысить общую пригодность послеоперационной обезболивающей терапии.