Transdiagnostická krátkodobá psychoterapie pro psychiatrické pacienty

Nejtěžší nemocní psychiatričtí pacienti jsou léčeni na lůžkových odděleních. Na většině švédských lůžkových oddělení není psychologická léčba běžně nabízena. Výzkumy zároveň ukazují, že psychologická léčba často přidává klinicky významný efekt k běžné péči. Je však velkou výzvou zvládnout diagnosticky složitý obraz přítomný v této souvislosti. Často jsou diagnózy nejasné nebo předběžné, nebo existuje mnoho přidružených chorob, které je třeba léčit současně. Dostupné léčebné protokoly jsou často vyvinuty pro ambulantní populaci a pro specifickou diagnostickou skupinu. To v kombinaci s kulturními a organizačními výzvami, které jsou inherentnímu kontextu hospitalizace, činí z provádění psychologické léčby u těchto pacientů velkou výzvu. Faktory, jako je forma péče (dobrovolná nebo povinná), motivace pacienta a další nepředvídané události přispívají k tomu, že je obtížné odhadnout délku jakékoli dané epizody ústavní péče. To je také fakt, kterému se musí přizpůsobit model psychologické léčby.

Zdá se, že existuje potřeba vyvinout modely psychologické léčby způsobem, který je učiní vhodnými pro zvláštní výzvy, které představuje psychiatrická ústavní péče. Podíváme-li se na dosavadní výzkum v kombinaci s klinickými zkušenostmi, transdiagnostická použitelnost a flexibilita z hlediska časového rámce, kontextu a úrovně fungování u jednotlivého pacienta se zdají být klíčovými faktory pro potenciálně úspěšný model. Jedním ze způsobů vývoje takového modelu je individuální přizpůsobení každé léčby s podporou několika dobře zavedených zásad. Určitá forma klinické funkční analýzy je zásadní pro většinu modelů léčby založených na kognitivně behaviorální terapii (CBT), což je obecně forma terapie, která má nejširší důkazní základnu pro nejběžnější psychiatrické stavy. Funkční analýza má idiografickou povahu a jako výchozí bod bere individuální problémy pacienta, bez ohledu na diagnózu. Je to nástroj, který je, alespoň teoreticky, použitelný na veškeré chování. To znamená, že i komplexní psychopatologie, jako je psychóza nebo sebevražednost, je potenciálně přístupná analýze a změně.

Výzvou při použití psychologické léčby v lůžkovém kontextu je identifikovat a léčit některou část komplexního stavu způsobem, který je možné kombinovat s jinými formami péče poskytované na oddělení. Funkční analýza je v tomto ohledu flexibilním nástrojem. Například by bylo možné formulovat smysluplný plán pro behaviorální aktivaci nebo omezenou expozici v kontextu komplexního psychiatrického stavu, jako je schizofrenie.

Kromě funkční analýzy jako základního nástroje existují intervence z různých modelů terapie, které se ukázaly jako účinné v kontextu hospitalizace. Jedním z modelů léčby založených na CBT, který byl zkoumán v hospitalizačním kontextu se slibnými výsledky, je Acceptance & Commitment Therapy (ACT). Stručně řečeno, ACT má za cíl podporovat psychickou flexibilitu ve vztahu k rušivým zážitkům, například symptomům psychiatrické poruchy. Jedním z ústředních procesů, na které se ACT zaměřuje, jsou takzvané hodnoty. Hodnoty jsou definovány jako volně zvolené pojmy, které jsou spojeny se vzorci jednání, které dávají smysl a které jsou schopny koordinovat chování v čase. Jedním z příkladů takového konceptu může být přítomnost rodiče. To je spojeno se vzorem různého chování, přičemž každé z nich dává osobě pocit smyslu, protože je spojeno s překlenující kvalitou jednání. Hodnoty se v tomto ohledu liší od konkrétních a dosažitelných cílů. Hodnoty nejsou dosažitelné, ale obecně ukazují směr jednání.

Obecně platí, že určitá forma udržovacího plánu je také zásadní pro to, aby změna v psychoterapii trvala v průběhu času. Jednou z metod pro sestavení plánu údržby je shrnout hlavní principy do formy, kterou si pacient může vzít s sebou po ukončení léčby.

Podíváme-li se na výzvy, které byly identifikovány v souvislosti s implementací modelů psychologické léčby v kontextu psychiatrické léčebny, a na klinické zkušenosti s používáním flexibilních intervencí v tomto kontextu, účelem tohoto projektu je prozkoumat účinek transdiagnostické krátkodobé psychoterapie. pro psychiatrické léčebny.

Hlavní výzkumná otázka zní:

Je individuálně přizpůsobená transdiagnostická krátkodobá psychoterapie založená na funkční analýze, vyjasnění hodnot a stanovení udržovacího plánu účinná v kontextu hospitalizace, pokud jde o kauzální změny v osobně smysluplných problémových oblastech definovaných jednotlivým pacientem?

Návrh metody Studie je navržena jako experimentální případová studie s vícenásobnou základní linií mezi účastníky. Data budou shromažďována během základního období (A) v délce přibližně dvou dnů (2-3 datové body budou shromažďovány denně), aby se stanovila stabilní základní linie alespoň 5 datových bodů. Poté bude zavedena intervence (B) a data budou průběžně sbírána 2-3x denně během léčby. Po dokončení léčby bude shromážděno přibližně 5 datových bodů. Aby bylo možné kontrolovat účinky měření, bude se délka základní linie měnit tak, aby se pro některé účastníky prodloužila.

Účastníci Bude zahrnuto přibližně 5-10 účastníků. Potřebný počet závisí na variabilitě závislé proměnné, délce základních linií, možných trendech ve výchozích a intervenčních fázích, velikosti změny, kterou lze očekávat, a na tom, jak rychle lze dosáhnout účinku na závislou proměnnou po zavádění léčby. Metaanalýzy efektu psychologické léčby u hospitalizovaných pacientů prokázaly malé až střední efekty. I když se modalita léčby a diagnóz liší ve studiích zahrnutých v metaanalýzách a ve srovnání se zde popsaným projektem se zdá rozumné při zahrnutí pacientů očekávat poměrně omezený (i když klinicky významný) účinek. Odhaduje se, že k vytvoření dostatečné experimentální kontroly v projektu, který je zde popsán, bude zapotřebí alespoň pět pacientů. Může však být zapotřebí více nebo méně, pokud jsou základní linie dostatečně stabilní a účinek léčby je jasný.

Kontextová data budou shromažďována na lůžkových odděleních nemocnice Västmanland, Västerås, Švédsko, kde má hlavní výzkumný pracovník Mårten Tyrberg svou klinickou pozici. V nemocnici je 6 lůžkových oddělení, každé s 10-15 lůžky. Pacienti vhodní k zařazení budou identifikováni na rutinních kolech, kterých se pravidelně účastní hlavní řešitel.

Měření výsledku Měření výsledku a závislé proměnné jsou osobní dotazník (Personal Questionnaire, PQ), průzkum hodnot Bull's-Eye (BEVS) a objektivně pozorovatelné chování, jako jsou léky podle potřeby, množství sebepoškozování nebo stupeň aktivity. PQ je postup pro konstrukci spolehlivých a osobně relevantních dotazníků pro hodnocení duševního zdraví. V hodnotícím pohovoru je formulováno jedno nebo více tzv. výroků o nemoci, které popisují ústřední problém vlastními slovy pacienta (např. „nesnesu svou úzkost“). Pro každé prohlášení o nemoci je formulováno prohlášení o zlepšení, které má popsat určitý stupeň zlepšení (například „Občas zvládám svou úzkost“), a prohlášení o zotavení, které má popsat situaci, kdy léčba již není ukončena. potřebná (např. „Většinu času zvládám svou úzkost v pohodě“). Každý výpis je spárován s druhým výpisem na celkem třech kartách. Pořadí, ve kterém jsou prohlášení prezentována, se na třech kartách liší. Karty jsou předloženy pacientovi a pro každou kartu si může vybrat tvrzení, které nejlépe popisuje jeho současný stav. Za každý výrok o nemoci se získávají 1-4 body, vyšší body představují horší duševní zdraví. BEVS je nástroj, který na stupnici od 0 do 28 měří, do jaké míry pacient žije podle svých hodnot. Na vizuálně prezentované šipce si pacient někde na hrací ploše označí křížkem, který označuje míru života založeného na hodnotách, křížek blíže ke středu (bul's-eye) představuje lepší zdraví. BEVS prokázal uspokojivou spolehlivost a validitu. Objektivně pozorovatelné chování, jako je užívání léků podle potřeby, lze sledovat v pacientských tabulkách, stupeň aktivity lze měřit pomocí aktigrafu a množství sebepoškozování lze sledovat v pacientských tabulkách.

Intervence, transdiagnostická krátkodobá psychoterapie Léčba je flexibilní aplikací klinické funkční analýzy a několika vybraných intervencí, které podle klinických zkušeností dobře fungují se studovanou skupinou pacientů (psychiatričtí hospitalizovaní pacienti s komplexními symptomy), přičemž každá je nastavitelná tak, aby vyhovovala druh a stupeň prezentovaných problémů. Prvním krokem je funkční analýza a konceptualizace případu ve formě klinického rozhovoru. To je založeno na čtyřech klíčových otázkách, které jsou užitečné při provádění rychlé analýzy a izolování řešitelného problému: Co hledáte? co jsi zkusil? Jak to fungovalo? co tě to stálo? Otázky se zaměřují na hlavní problém pacienta a také na předchozí strategie, které pacient vyzkoušel, z hlediska jejich dlouhodobé a krátkodobé funkčnosti a ve vztahu k centrálním hodnotám. Druhým krokem je zjednodušená verze zážitkového cvičení zvaného záchranné lano. Potenciálně může toto cvičení fungovat jako konkretizace, kdy mohou být výsledky funkční analýzy převedeny do praxe, což má za následek plán změny chování, který je spojen s osobně smysluplnými oblastmi života. Cvičení záchranného lana je vedeno jako cvičení, kdy se terapeut i pacient postaví a využívají fyzikálních vlastností místnosti ke konkrétnímu ujasnění životních směrů. Pomůcky, jako jsou post-it, se často používají ke konkretizaci překážek v hodnotném směru, kde jsou zaznamenána klíčová slova popisující příznaky. Podle klinických zkušeností je tento konkrétní způsob práce zvláště užitečný u pacientů s komplexními diagnózami, včetně některých kognitivních deficitů, protože jim pomáhá registrovat a zapamatovat si hlavní principy léčby (jako je potřeba přijetí ve vztahu ke zkušenostem, které mohou nebýt změněno). Cvičení se také osvědčilo jako přizpůsobitelné různým druhům problémů. Třetím krokem je opakování a shrnutí předchozích dvou kroků, kdy je pacientovi zadáno cvičení zvané pauza ve formě vytištěné kartičky, kterou si pacient ponechá. To se používá jako plán údržby. Cvičení se skládá z následujících kroků: pauza a zpomalení dýchání; používat perspektivu pozorovatele; prožívat myšlenky a pocity takové, jaké jsou; formulovat směr a jednat.

Analýza dat Data budou analyzována pomocí vizuální analýzy se zaměřením na rozdíly ve výsledných měřeních mezi fázemi A a B týkající se centrální polohy, trendu a variability. Statistická analýza bude použita ve formě Kendallova Tau pro analýzu trendů ve fázích A a B a nepřekrývání všech párů (NAP) pro analýzu rozdílů mezi fázemi A a B.