Psicoterapia transdiagnóstica de curta duração para pacientes psiquiátricos internados

Os pacientes psiquiátricos mais graves são tratados em enfermarias de internação. Na maioria das enfermarias de internação suecas, o tratamento psicológico não é oferecido rotineiramente. Ao mesmo tempo, pesquisas mostram que o tratamento psicológico muitas vezes adiciona um efeito clinicamente significativo aos cuidados de rotina. No entanto, é um grande desafio lidar com o quadro de complexidade diagnóstica presente nesse contexto. Frequentemente, os diagnósticos não são claros ou preliminares, ou há muitas comorbidades a serem tratadas simultaneamente. Os protocolos de tratamento disponíveis geralmente são desenvolvidos para uma população ambulatorial e para um grupo de diagnóstico específico. Isso, aliado aos desafios culturais e organizacionais inerentes ao contexto hospitalar, torna a implementação do tratamento psicológico para esses pacientes um grande desafio. Fatores como a forma de atendimento (voluntário ou obrigatório), a motivação do paciente e outros imprevistos somam-se ao fato de que a duração de qualquer internação é difícil de estimar. Este também é um fato ao qual um modelo de tratamento psicológico deve se adequar.

Parece haver uma necessidade de desenvolver modelos de tratamento psicológico de forma a torná-los adequados para os desafios especiais que o atendimento psiquiátrico apresenta. Olhando para a pesquisa existente até agora, combinada com a experiência clínica, a aplicabilidade transdiagnóstica e a flexibilidade em termos de prazo, contexto e nível de funcionamento no paciente individual parecem ser fatores-chave para um modelo potencialmente bem-sucedido. Uma forma de desenvolver tal modelo é adequar cada tratamento individualmente, com o apoio de alguns princípios bem estabelecidos. Alguma forma de análise funcional clínica é fundamental para a maioria dos modelos de tratamento baseados na terapia cognitivo-comportamental (TCC), que é geralmente a forma de terapia que tem a base de evidências mais ampla para as condições psiquiátricas mais comuns. A análise funcional é de natureza idiográfica e toma como ponto de partida os problemas individuais do paciente, independentemente do diagnóstico. É uma ferramenta que, pelo menos em teoria, é aplicável a todos os comportamentos. Isso significa que mesmo psicopatologias complexas, como psicose ou tendências suicidas, são potencialmente passíveis de análise e mudança.

O desafio da utilização do tratamento psicológico em contexto de internamento é identificar e tratar alguma parte de uma condição complexa, de forma a poder conjugar com outras formas de cuidados prestados na enfermaria. A análise funcional é uma ferramenta flexível a esse respeito. Por exemplo, seria possível formular um plano significativo para ativação comportamental ou exposição limitada, no contexto de uma condição psiquiátrica complexa como a esquizofrenia.

Além da análise funcional como ferramenta básica, existem intervenções de vários modelos de terapia que se mostraram eficazes em contexto de internamento. Um modelo de tratamento baseado em TCC que tem sido investigado em contexto hospitalar com resultados promissores é a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT). Em suma, o ACT visa promover a flexibilidade psicológica em relação a experiências perturbadoras, por exemplo, sintomas de um transtorno psiquiátrico. Um dos processos centrais que o ACT visa são os chamados valores. Os valores são definidos como conceitos livremente escolhidos que estão conectados a padrões de ação que dão um sentido e que são capazes de coordenar o comportamento ao longo do tempo. Um exemplo de tal conceito pode ser ser um pai presente. Isso está conectado a um padrão de vários comportamentos, cada um dando à pessoa um senso de significado, porque estão conectados a uma qualidade abrangente de ação. Valores, nesse aspecto, são diferentes de metas concretas e alcançáveis. Os valores não são alcançáveis, mas apontam para uma direção de ação mais geral.

Geralmente, alguma forma de plano de manutenção também é fundamental para que a mudança na psicoterapia dure ao longo do tempo. Um método para construir um plano de manutenção é resumir os princípios centrais de uma forma que o paciente possa levar consigo quando o tratamento for concluído.

Olhando para os desafios identificados na implementação de modelos de tratamento psicológico em contexto de internamento psiquiátrico, e experiências clínicas com o uso de intervenções flexíveis neste contexto, o objetivo do presente projeto é investigar o efeito de uma psicoterapia transdiagnóstica de curta duração para pacientes psiquiátricos internados.

A principal questão de pesquisa é:

A psicoterapia transdiagnóstica individualizada de curto prazo é baseada na análise funcional, esclarecimento de valores e estabelecimento de um plano de manutenção eficaz em um contexto de internação, em termos de mudança causal em áreas problemáticas pessoalmente significativas definidas pelo paciente individual?

Projeto de método O estudo é projetado como um estudo de caso único experimental, com uma linha de base múltipla entre os participantes. Os dados serão coletados durante um período de linha de base (A) de aproximadamente dois dias (2-3 pontos de dados serão coletados diariamente) para estabelecer uma linha de base estável de pelo menos 5 pontos de dados. Posteriormente, a intervenção (B) será introduzida e os dados serão coletados continuamente 2-3 vezes ao dia durante o tratamento. Aproximadamente 5 pontos de dados serão coletados após a conclusão do tratamento. A fim de controlar os efeitos da medição, o comprimento da linha de base será variado para que seja prolongado para alguns participantes.

Participantes Aproximadamente 5-10 participantes serão incluídos. O número necessário depende da variabilidade da variável dependente, da duração das linhas de base, das possíveis tendências nas fases de linha de base e intervenção, do tamanho da mudança que pode ser esperada e da rapidez com que o efeito na variável dependente pode ser alcançado após introdução do tratamento. Meta-análises do efeito do tratamento psicológico para pacientes internados mostraram efeitos pequenos a médios. Mesmo que a modalidade de tratamento e os diagnósticos variem nos estudos incluídos nas meta-análises e em comparação com o projeto aqui descrito, parece razoável, ao incluir pacientes, esperar um efeito bastante limitado (embora clinicamente significativo). Estima-se que pelo menos cinco pacientes serão necessários para estabelecer um controle experimental suficiente no projeto que está sendo descrito aqui. No entanto, pode ser necessário mais, ou menos se as linhas de base forem estáveis ​​o suficiente e o efeito do tratamento for claro.

Contexto Os dados serão coletados nas enfermarias de internação do Hospital de Västmanland, Västerås, Suécia, onde o pesquisador principal Mårten Tyrberg tem sua posição clínica. No hospital, existem 6 enfermarias de internação, cada uma com 10 a 15 leitos. Os pacientes aptos para inclusão serão identificados em rondas de rotina, onde o pesquisador principal participa regularmente.

Medidas de resultado As medidas de resultado e variáveis ​​dependentes são o Questionário Pessoal (PQ), a Pesquisa de Valores Alvo (BEVS) e comportamentos objetivamente observáveis, como medicação conforme a necessidade, quantidade de autoagressão ou grau de atividade. PQ é um procedimento para construir questionários confiáveis ​​e pessoalmente relevantes para avaliar a saúde mental. Em uma entrevista de avaliação, são formuladas uma ou mais das chamadas declarações de doença, que descrevem o problema central com as próprias palavras do paciente (por exemplo, "Não suporto minha ansiedade"). Para cada declaração de doença, é formulada uma declaração de melhora, destinada a descrever algum grau de melhora (por exemplo, "Às vezes, consigo lidar com minha ansiedade"), e uma declaração de recuperação destinada a descrever uma situação em que o tratamento não é mais necessário. necessário (por exemplo "Eu consigo lidar bem com a minha ansiedade na maior parte do tempo"). Cada instrução é emparelhada uma com a outra em um total de três cartas. A ordem em que as declarações são apresentadas é variada nos três cartões. Os cartões são apresentados para o paciente e, para cada cartão, ele escolhe a afirmação que melhor descreve sua condição atual. 1-4 pontos são obtidos para cada declaração de doença, os pontos mais altos representam pior saúde mental. O BEVS é um instrumento que mede, em uma escala de 0 a 28, até que ponto um paciente está vivendo de acordo com seus valores. Em um jogo de dardos apresentado visualmente, o paciente marca com uma cruz em algum lugar do tabuleiro para indicar o grau de vida baseada em valores, uma cruz mais próxima do meio (o alvo) representando melhor saúde. O BEVS mostrou confiabilidade e validade satisfatórias. Comportamentos objetivamente observáveis, como o uso de medicamentos conforme necessário, podem ser rastreados nos prontuários dos pacientes, o grau de atividade pode ser medido usando um actigraph e a quantidade de autoagressão pode ser rastreada nos prontuários dos pacientes.

Intervenção, psicoterapia transdiagnóstica de curto prazo O tratamento é uma aplicação flexível de análise funcional clínica e algumas intervenções escolhidas que, na experiência clínica, demonstraram funcionar bem com o grupo de pacientes em estudo (pacientes psiquiátricos internados com sintomas complexos), cada um sendo ajustável para atender o tipo e o grau de problemas apresentados. O primeiro passo é a análise funcional e a conceituação do caso, na forma de entrevista clínica. Isso se baseia em quatro questões focais que são úteis na condução de uma análise rápida e no isolamento de um problema tratável: O que você está procurando? O que você tentou? Como tem funcionado? O que isso lhe custou? As perguntas visam focalizar o problema principal do paciente, bem como as estratégias anteriores que ele experimentou, em termos de sua funcionalidade de longo e curto prazo e em relação aos valores centrais. A segunda etapa é uma versão simplificada de um exercício experiencial chamado linha de vida. Potencialmente, este exercício pode funcionar como uma concretização, onde os achados da análise funcional podem ser colocados em ação, resultando em um plano de mudança de comportamento que esteja conectado a áreas de vida pessoalmente significativas. O exercício da linha de vida é conduzido como um exercício em que tanto o terapeuta quanto o paciente se levantam e usam as propriedades físicas da sala para esclarecer as direções da vida de maneira concreta. Auxílios como post-its são frequentemente usados ​​para concretizar obstáculos na direção valorizada de alguém, onde palavras-chave que descrevem os sintomas são anotadas. Segundo a experiência clínica, esta forma concreta de trabalhar tem sido particularmente útil para pacientes com diagnósticos complexos, incluindo alguns déficits cognitivos, pois os ajuda a registrar e lembrar princípios centrais do tratamento (como a necessidade de aceitação em relação às experiências que podem não pode ser alterado). O exercício também provou ser ajustável a diferentes tipos de problemas. A terceira etapa é uma repetição e um resumo das duas etapas anteriores, onde um exercício chamado de pausa é dado ao paciente, na forma de um cartão impresso que o paciente consegue guardar. Isso é usado como um plano de manutenção. O exercício consiste nas seguintes etapas: pausar e desacelerar a respiração; usar a perspectiva do observador; experimente pensamentos e sentimentos como eles são; formular uma direção e agir.

Análise de dados Os dados serão analisados ​​por meio de análise visual, com foco nas diferenças nas medidas de resultado entre as fases A e B em relação à localização central, tendência e variabilidade. A análise estatística será utilizada na forma de Tau de Kendall para analisar tendências nas fases A e B, e não sobreposição de todos os pares (NAP) para analisar diferenças entre as fases A e B.