Трансдиагностическая краткосрочная психотерапия для психиатрических стационаров

Наиболее тяжелобольные психические больные лечатся в стационарных отделениях. В большинстве стационарных отделений Швеции психологическое лечение обычно не предлагается. В то же время исследования показывают, что психологическое лечение часто добавляет клинически значимый эффект к обычному уходу. Однако разобраться с диагностически сложной картиной, представленной в этом контексте, очень сложно. Часто диагнозы неясны или предварительны, или есть много сопутствующих заболеваний, которые необходимо лечить одновременно. Имеющиеся протоколы лечения часто разрабатываются как для амбулаторной популяции, так и для конкретной диагностической группы. Это, в сочетании с культурными и организационными проблемами, присущими стационарному контексту, делает проведение психологического лечения для этих пациентов большой проблемой. Такие факторы, как форма ухода (добровольный или обязательный), мотивация пациента и другие непредвиденные события, усугубляют тот факт, что продолжительность любого данного эпизода стационарного лечения трудно оценить. Это также факт, к которому должна адаптироваться модель психологического лечения.

По-видимому, существует потребность в разработке моделей психологического лечения таким образом, чтобы они подходили для решения особых задач, связанных с психиатрическим стационарным лечением. Глядя на существующие исследования до сих пор, в сочетании с клиническим опытом, трансдиагностическая применимость и гибкость с точки зрения временных рамок, контекста и уровня функционирования у отдельного пациента кажутся ключевыми факторами для потенциально успешной модели. Одним из способов разработки такой модели является индивидуальная адаптация каждого лечения с опорой на несколько хорошо зарекомендовавших себя принципов. Некоторая форма клинического функционального анализа является фундаментальной для большинства моделей лечения, основанных на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая в целом представляет собой форму терапии, имеющую самую широкую доказательную базу для наиболее распространенных психических состояний. Функциональный анализ носит идиографический характер и принимает в качестве отправной точки индивидуальные проблемы пациента, независимо от диагноза. Это инструмент, который, по крайней мере теоретически, применим ко всему поведению. Это означает, что даже сложная психопатология, такая как психоз или суицидальные наклонности, потенциально поддается анализу и изменению.

Сложность использования психологического лечения в условиях стационара состоит в том, чтобы выявить и вылечить какую-то часть сложного состояния таким образом, чтобы его можно было сочетать с другими формами помощи, оказываемой в палате. Функциональный анализ является гибким инструментом в этом отношении. Например, можно было бы сформулировать осмысленный план поведенческой активации или ограниченного воздействия в контексте сложного психического состояния, такого как шизофрения.

Помимо функционального анализа в качестве основного инструмента, существуют вмешательства из различных моделей терапии, которые доказали свою эффективность в условиях стационара. Одной из моделей лечения на основе КПТ, которая была исследована в условиях стационара и дала многообещающие результаты, является терапия принятия и приверженности (ACT). Короче говоря, ACT направлена ​​на повышение психологической гибкости по отношению к тревожным переживаниям, например, симптомам психического расстройства. Одним из центральных процессов, на который нацелен ACT, являются так называемые ценности. Ценности определяются как свободно выбранные концепции, связанные с моделями действий, которые придают смысл и способны координировать поведение во времени. Одним из примеров такой концепции может быть настоящий родитель. Это связано с моделью различных поведений, каждое из которых дает человеку ощущение смысла, потому что они связаны с всеобъемлющим качеством действия. В этом отношении ценности отличаются от конкретных и достижимых целей. Ценности недостижимы, но в более общем плане указывают направление действия.

Как правило, некоторая форма поддерживающего плана также имеет центральное значение для сохранения изменений в психотерапии с течением времени. Одним из методов составления плана поддерживающей терапии является обобщение основных принципов в форме, которую пациент может взять с собой после завершения лечения.

Глядя на проблемы, которые были выявлены с точки зрения реализации моделей психологического лечения в контексте психиатрического стационара, и клинический опыт использования гибких вмешательств в этом контексте, цель настоящего проекта состоит в том, чтобы исследовать эффект трансдиагностической краткосрочной психотерапии. для психиатрических стационаров.

Главный вопрос исследования:

Является ли индивидуально подобранная трансдиагностическая краткосрочная психотерапия, основанная на функциональном анализе, прояснении ценностей и разработке плана поддерживающей терапии, эффективной в условиях стационара с точки зрения причинных изменений в личностно значимых проблемных областях, определенных конкретным пациентом?

Дизайн метода Исследование разработано как экспериментальное исследование одного конкретного случая с несколькими исходными уровнями для участников. Данные будут собираться в течение базового периода (A) примерно в два дня (ежедневно будут собираться 2-3 точки данных), чтобы установить стабильный базовый уровень, состоящий как минимум из 5 точек данных. После этого будет введено вмешательство (B), и данные будут непрерывно собираться 2-3 раза в день во время лечения. Приблизительно 5 точек данных будут собраны после завершения лечения. Чтобы контролировать эффекты измерения, продолжительность базовой линии будет варьироваться таким образом, чтобы она была продлена для некоторых участников.

Участники Приблизительно 5-10 участников будут включены. Необходимое число зависит от изменчивости зависимой переменной, длины исходных данных, возможных тенденций в исходных условиях и фазах вмешательства, размера ожидаемого изменения и того, насколько быстро может быть достигнуто влияние на зависимую переменную после введение лечения. Мета-анализ влияния психологического лечения на стационарных больных показал эффекты от малых до средних. Даже если методы лечения и диагнозы различаются в исследованиях, включенных в метаанализ, и по сравнению с проектом, описываемым здесь, при включении пациентов кажется разумным ожидать весьма ограниченного (хотя и клинически значимого) эффекта. Предполагается, что для установления достаточного экспериментального контроля в описываемом здесь проекте потребуется не менее пяти пациентов. Однако может потребоваться больше или меньше, если исходные уровни достаточно стабильны, а эффект лечения очевиден.

Контекст Данные будут собираться в стационарных отделениях больницы Вестманланд, Вестерос, Швеция, где главный исследователь Мортен Тирберг занимает клиническую должность. В больнице имеется 6 стационарных палат, каждая на 10-15 коек. Пациенты, подходящие для включения, будут определяться в ходе рутинных раундов, в которых регулярно участвует главный исследователь.

Показатели результатов Показатели результатов и зависимые переменные — это личный опросник (PQ), обзор ценностей Bull's-Eye (BEVS) и объективно наблюдаемое поведение, такое как прием лекарств по мере необходимости, степень членовредительства или степень активности. PQ — это процедура построения надежных и лично релевантных опросников для оценки психического здоровья. В оценочном интервью формулируются одно или несколько так называемых утверждений о болезни, которые описывают центральную проблему собственными словами пациента (например, «Я не могу вынести свою тревогу»). Для каждого утверждения о болезни формулируется утверждение об улучшении, которое предназначено для описания некоторой степени улучшения (например, «Иногда я могу справиться со своей тревогой»), и утверждение о выздоровлении, которое предназначено для описания ситуации, когда лечение больше не требуется. (например, «Большую часть времени я хорошо справляюсь со своим беспокойством»). Каждое утверждение сочетается с другим утверждением на трех карточках. Порядок, в котором представлены утверждения, варьируется на трех карточках. Карточки предъявляются пациенту, и для каждой карточки он может выбрать утверждение, которое лучше всего описывает его текущее состояние. За каждую констатацию болезни начисляются 1-4 балла, более высокие баллы означают ухудшение психического здоровья. BEVS — это инструмент, который измеряет по шкале от 0 до 28, насколько пациент живет в соответствии со своими ценностями. На визуально представленной доске для дартса пациент отмечает крестиком где-то на доске, чтобы указать степень жизни, основанной на ценностях, крест ближе к середине (бычий глаз) означает лучшее здоровье. BEVS показал удовлетворительную надежность и достоверность. Объективно наблюдаемое поведение, такое как использование лекарств по мере необходимости, можно отслеживать в картах пациентов, степень активности можно измерять с помощью актиграфа, а количество членовредительства можно отслеживать в картах пациентов.

Вмешательство, трансдиагностическая краткосрочная психотерапия Лечение представляет собой гибкое применение клинического функционального анализа и нескольких выбранных вмешательств, которые, как показала клиническая практика, хорошо работают с исследуемой группой пациентов (пациенты психиатрического стационара со сложными симптомами), каждое из которых можно настроить в соответствии с потребностями пациента. вид и степень проблемы. Первым шагом является функциональный анализ и концептуализация случая в форме клинического интервью. Это основано на четырех основных вопросах, которые помогают провести быстрый анализ и выделить излечимую проблему: Что вы ищете? Что вы пробовали? Как это работает? Чего это вам стоило? Вопросы направлены на то, чтобы сосредоточиться на основной проблеме пациента, а также на предыдущих стратегиях, которые они пробовали, с точки зрения их долгосрочной и краткосрочной функциональности и в отношении основных ценностей. Второй шаг — это упрощенная версия эмпирического упражнения, которое называется «спасательный круг». Потенциально это упражнение может функционировать как конкретизация, когда результаты функционального анализа могут быть воплощены в жизнь, что приведет к плану изменения поведения, связанного с личностно значимыми сферами жизни. Упражнение на линии жизни проводится как упражнение, в котором и терапевт, и пациент встают и используют физические свойства комнаты, чтобы конкретизировать жизненные направления. Вспомогательные средства, такие как стикеры, часто используются для конкретизации препятствий в нужном направлении, где отмечаются ключевые слова, описывающие симптомы. Согласно клиническому опыту, этот конкретный способ работы был особенно полезен для пациентов со сложными диагнозами, включая некоторые когнитивные нарушения, поскольку он помогает им регистрировать и помнить основные принципы лечения (такие как необходимость принятия в отношении переживаний, которые могут не быть измененным). Упражнение также оказалось применимым к различным видам проблем. Третий шаг представляет собой повторение и краткое изложение предыдущих двух шагов, когда пациенту дается упражнение, называемое паузой, в виде распечатанной карточки, которую пациент должен сохранить. Это используется в качестве плана обслуживания. Упражнение состоит из следующих шагов: сделайте паузу и замедлите дыхание; использовать точку зрения наблюдателя; переживать мысли и чувства такими, какие они есть; сформулируйте направление и действуйте.

Анализ данных Данные будут анализироваться с использованием визуального анализа с упором на различия в показателях результатов между фазами А и В, касающиеся центрального местоположения, тенденции и изменчивости. Статистический анализ будет использоваться в виде Тау Кендалла для анализа тенденций в фазах A и B, а также неперекрытия всех пар (NAP) для анализа различий между фазами A и B.