Opakujte lumbální punkci 24 oproti 48 hodinám po traumatické lumbální punkci u novorozenců

NÁVRH STUDIE Otevřená randomizovaná kontrolní studie se stratifikací a blokováním. STUDIJNÍ PROSTŘEDÍ Oddělení novorozenců a novorozenecké oddělení dětské pohotovosti postgraduálního institutu lékařského vzdělávání a výzkumu (PGIMER).

První z nich je jednotka intenzivní péče pro novorozence (NICU) úrovně 3. OBDOBÍ STUDIA Zmíněno jinde KRITÉRIA ZPŮSOBILOSTI Zmíněno jinde SOUHLAS Byl poskytnut informační list pro rodiče. Informovaný písemný souhlas byl získán od rodičů pacienta po tom, které subjekty byly zařazeny do studie. Součástí souhlasu byly informace o postupu a studii s ním související. Zahrnoval také rizikové faktory spojené s výkonem a po něm. Všechny subjekty byly zařazeny po získání vědomého souhlasu příslušných rodičů.

POSTUP Po zařazení byly provedeny nekorigované bílé krvinky (WBC), opravený počet WBC, počet červených krvinek (RBC), koncentrace glukózy, koncentrace proteinu, koncentrace prokalcitoninu v CSF, Gramovo barvení a kultivace a citlivost mikroorganismu.

Po LP byl subjekt randomizován a opakování LP bylo provedeno buď po 24 hodinách nebo 48 hodinách, a byly studovány nekorigované WBC, opravený počet WBC, počet RBC, koncentrace glukózy, koncentrace proteinu, Gramovo barvení a kultura a citlivost mikroorganismu.

VÝCHOZÍ PARAMETRY Těhotenství, porodní hmotnost, pohlaví, postnatální věk, aktuální hmotnost, indikace pro počáteční lumbální punkci u novorozence, úroveň seniorského věku osoby provádějící počáteční lumbální punkci, počet krevních destiček, pokud jsou k dispozici před počáteční lumbální punkcí, zprávu o koagulační studii, pokud k dispozici, před počáteční lumbální punkcí a opakovanou lumbální punkcí, Glukóza v plné krvi měřená glukometrem před počáteční LP.

Parametry měřené při úvodní lumbální punkci

o Nekorigovaný a opravený počet WBC: Buňky byly spočítány pomocí dvou metod. Jeden byl v Neubauerově komoře do 30 minut po provedení LP. 60 μl CSF bylo rozděleno do 2 zkumavek Eppendorf, označených A a B. 27 μl CSF v první zkumavce Eppendorf, tj. označené A, bylo zředěno methylenovou modří pomocí laboratorních standardních mikropipet a bylo použito k naplnění komory. Počítání buněk WBC i RBC bylo provedeno jako standardní postup.

Dalších 27 μl CSF z Eppendorfovy zkumavky označené B bylo naředěno pomocí 3 μl Turkovy tekutiny složené z genciánové violeti a ledové octy. Turkova tekutina v podstatě lýzuje červené krvinky. Poté se nabije jedna strana komory a počet bílých krvinek se vypočítá ve světle šedých čtvercích (n). Počet bílých krvinek na mikrolitr = n x 25/9. Pro počet červených krvinek - 3 μl methylenové modři byly přidány do 27 μl CSF, aby se získalo 30 μl. Jedna strana komory byla nabita a červené krvinky byly spočítány na tmavě šedých čtvercích (n). Celkový počet červených krvinek na mikrolitr = n x 500/9. Jak již bylo zmíněno, bílé a červené krvinky byly také počítány v automatických přístrojích dostupných v hlavní hematologické laboratoři i v pohotovostní laboratoři. Plně automatizovaným strojním analyzátorem je Sysmex XN-1000 (Sysmex-Kobe, Japonsko). Analyzátor řady XN má výzkumný režim, který využívá fluorescenční průtokovou cytometrii a měření impedance k počítání počtu WBC a RBC v CSF. K měření červených krvinek byly použity jak optické (pro nižší koncentrační rozsahy), tak impedanční (pro vyšší koncentrace). V kanálu diferenciální fluorescence WBC jsou celkové počty bílých krvinek a diferenciální počty bílých krvinek založeny na měření průtokovou cytometrií (např. boční rozptyl, dopředný rozptyl a fluorescence DNA/RNA). Před analýzou pomocí výzkumného režimu XN hsA vzorek nevyžadoval žádnou přípravu.

Koncentrace glukózy - Koncentrace glukózy v CSF byla odhadnuta pomocí kolorimetrické metody po enzymatické oxidaci v přítomnosti glukózooxidázy, ale nerozložila protein. Peroxid vodíku vznikající při reakci reaguje s fenolem a 4-aminofenazonem za vzniku červenofialového chinoniminového barviva, které působí jako indikátor. Intenzita vytvořeného zbarvení je přímo úměrná koncentraci glukózy a měří se při vlnové délce 505 nm. Model stroje je Adiva 1800 od společnosti Siemens.

Koncentrace proteinu – jedná se také o kvantitativní stanovení fotometrickým barevným testem provedeným v analyzátoru Beckman Coulter. Pyrogalolová červeň je kombinována s molybdenanem za vzniku červeného komplexu s maximální absorpcí při vlnové délce 470 nm. Test je založen na absorpci posunu, ke kterému dochází, když komplex pyrogallolová červeň-molybdenan váže základní aminokyselinové skupiny proteinových molekul. Vznikne modrofialový komplex s maximální absorbancí při vlnové délce 600 nm. Absorbance tohoto komplexu je přímo úměrná koncentraci proteinu ve vzorku.

Koncentrace prokalcitoninu - prokalcitonin v CSF byl stanoven pomocí dvoukrokového sendvičového elektrochemiluminiscenčního imunotestu s použitím biotinem značené protilátky specifické pro prokalcitonin a monoklonální protilátky specifické pro prokalcitonin značené komplexem Ruthenium (Roche Diagnostics, Německo). 200 μl vzorku CSF bylo inkubováno při 37 °C s biotinem a rutheniem značenými protilátkami proti prokalcitoninu. Ve druhé inkubaci byly přidány streptavidinem potažené antimikročástice, které vážou komplex prostřednictvím interakce biotin-streptavidin. Reakční směs je nasávána do měřicí cely, kde jsou mikročástice magneticky zachyceny na povrchu elektrody. Nenavázané látky se odstraní promytím a po přivedení napětí na elektrodu by se vyvolala chemiluminiscence, která se měří fotonásobičem. Rozsah měření testu je 2 ng/dl - 10000 ng/dl s funkční citlivostí 6 ng/dl a analytickou citlivostí 2 ng/dl.

Gramovo barvení traumatické lumbální punkce Kultivace a citlivost traumatické lumbální punkce Podle zásad jednotky bylo počítání buněk CSF provedeno do 30 minut po LP v mikroskopu ve vedlejší laboratoři NICU personálem vyškoleným v počítání buněk CSF. To bylo provedeno, aby se zabránilo degeneraci WBC a RBC a poklesu počtu WBC kvůli zpoždění analýzy.

NÁHODNÁ SEKVENCE Způsobilé subjekty byly zapsány během méně než 24 hodin po počátečním LP. Bloková randomizační sekvence byla vygenerována z webové stránky www.randomization.com. V této studii byly použity permutované, sudé, náhodně se měnící velikosti bloků s alokačním poměrem 1:1.

SCHVÁLENÍ ETICKÉ KOMISE Studie byla schválena Institucionální etickou komisí PGIMER, Chandigarh (INT/IEC/2019/000557) VYLOUČENÍ POSTRANDOMIZACE Zmíněno jinde Utajení alokace Sekvence náhodné alokace byla skryta pomocí sériově očíslovaných neprůhledných obálek článek, zmiňující skupinu randomizace. Po zápisu bylo na obálku napsáno jméno pacienta. Teprve po napsání jména došlo k roztržení obálky a následně k realizaci přiděleného zásahu uvnitř obálky.

INTERVENČNÍ SKUPINY Subjekty byly náhodně rozděleny do 2 skupin. Jednu skupinu tvořili pacienti, u kterých byla provedena opakovaná LP 24 hodin po počáteční traumatické LP. 2. skupinu tvořili pacienti, u kterých byla LP opakována 48 hodin po počáteční traumatické LP.

SLEPÁNÍ Lékaře a sestry pracující na JIP nebylo možné oslepit. Pracovníci mikrobiologických, hematologických a biochemických laboratoří však byli vůči skupině přidělení zaslepeni.

VÝSLEDKY MĚŘENÉ V REPEAT LP:

Glykemie v krvi před provedením LP, zda byl odebrán vzorek CSF, vzorek CSF: ať už upřímná krev, viditelně zabarvená krví, mikrotraumatické nebo netraumatické, počet červených krvinek v CSF, počet WBC v CSF (nekorigovaný a upravený), glukóza v CSF, protein CSF, CSF Gramovo barvení, kultura a citlivost. Podobně jako u prvního LP bylo počítání buněk CSF provedeno do 30 minut od LP v mikroskopu ve vedlejší laboratoři NICU personálem vyškoleným v počítání buněk CSF.

REFERENČNÍ STANDARD Jednoznačná kultivace mozkomíšního moku a/nebo gram barvení pozitivní Pravděpodobná meningitida CSF prokalcitonin (PCT) pozitivní. Abychom definovali CSF PCT pozitivní, použili jsme limit 33 ng/dl nebo více. To bylo založeno na studii Reshi et al (18). Studie byla provedena na novorozenecké jednotce intenzivní péče Kliniky neonatologie a pediatrie ve SKIMS, Srinagar, po dobu 2 let (leden 2014 až prosinec 2015). Studie byla prospektivní studií, která zahrnovala kojence ve věku 28 dní, kteří kvalifikovali LP jako součást sepse. Definovali traumatickou lumbální punkci jako vzorek CSF s ⩾500 červených krvinek/mm3 a úpravy počtu leukocytů byly provedeny v průměrném poměru 500 červených krvinek na 1 bílou krvinku. Diagnóza bakteriální meningitidy byla stanovena u novorozenců se sepsí buď s pozitivním CSF a/nebo hemokulturou nebo pozitivním barvením podle gramů. Vyloučili kojence, kteří byli starší 28 dnů nebo novorozence, kteří dostali antibiotika před přijetím do nemocnice, novorozence, kteří nedávno podstoupili operaci mozku, pokud bylo kromě meningitidy nebo virové meningitidy (virus herpes simplex) přítomno další ohnisko infekce. Po vyřazení kritérií studie byla uzavřena na 168 novorozencích. Pozorovali, že při hodnotě 0,33 ng/ml má PCT CSF senzitivitu 92 %, specificitu 87 %, pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) 85,2 % a negativní prediktivní hodnotu (NPV) 93 %. V naší studii jsme nezahrnuli jiné konvenční parametry CSF pro pravděpodobnou meningitidu, jako je CSF WBC, CSF Cukr a CSF Protein pro definici pravděpodobné meningitidy, protože jsme zamýšleli studovat tyto testy jako indexové testy, a proto nemohly také být součástí referenčního standardu.

POROVNÁNÍ VÝSLEDKOVÝCH OPATŘENÍ Zmíněno jinde