Repetir la punción lumbar a las 24 versus 48 horas después de la punción lumbar traumática en recién nacidos

DISEÑO DEL ESTUDIO Un ensayo de control aleatorizado de etiqueta abierta, con estratificación y bloqueo. ÁMBITO DE ESTUDIO La Unidad de Recién Nacidos y la Unidad Neonatal de Emergencia Pediátrica del Instituto de Posgrado de Educación e Investigaciones Médicas (PGIMER).

La primera es una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de nivel 3. PERÍODO DE ESTUDIO Mencionado en otra parte CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Mencionado en otra parte CONSENTIMIENTO Se proporcionó una hoja de información para los padres. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres del paciente, luego de lo cual los sujetos se incluyeron en el estudio. El consentimiento incluía información sobre el procedimiento y el estudio relacionado con el mismo. También incluyó los factores de riesgo asociados con y después del procedimiento. Todos los sujetos fueron incluidos después de obtener el consentimiento voluntario de los respectivos padres.

PROCEDIMIENTO Después de la inscripción se realizaron glóbulos blancos (WBC) no corregidos, recuento de WBC corregido, recuento de glóbulos rojos (RBC), concentración de glucosa, concentración de proteína, concentración de procalcitonina en LCR, tinción de Gram y cultivo y sensibilidad del microorganismo.

Después de la LP, el sujeto fue aleatorizado y se repitió la LP después de 24 o 48 horas, y se estudiaron los leucocitos no corregidos, el recuento de leucocitos corregido, el recuento de glóbulos rojos, la concentración de glucosa, la concentración de proteína, la tinción de Gram y el cultivo y la sensibilidad del microorganismo.

PARÁMETROS BASALES Gestación, Peso al nacer, Sexo, Edad posnatal, Peso actual, Indicación de punción lumbar inicial en el neonato, Grado de antigüedad de la persona que realiza la punción lumbar inicial, Recuento de plaquetas cuando esté disponible antes de la punción lumbar inicial, Informe del estudio de coagulación, si disponible, antes de la punción lumbar inicial y punción lumbar repetida, glucosa en sangre total medida por glucómetro antes de la LP inicial.

Parámetros medidos en la punción lumbar inicial

o Recuento de leucocitos corregidos y no corregidos: las células se contaron utilizando dos métodos. Uno estaba en la cámara de Neubauer dentro de los 30 minutos posteriores a la realización de un LP. Se dividieron 60 μL de LCR en 2 tubos Eppendorf, etiquetados como A y B. 27 μL de LCR en el primer tubo Eppendorf, es decir, etiquetado como A, se diluyeron con azul de metileno usando micropipetas estándar de laboratorio y se usaron para cargar la cámara. El recuento celular de WBC y RBC se realizó como procedimiento estándar.

Se diluyeron otros 27 μL de LCR del tubo Eppendorf con la etiqueta B usando 3 μL de líquido de Turk compuesto por violeta de genciana y acético glacial. El líquido de Turk esencialmente lisa los glóbulos rojos. A continuación, se carga un lado de la cámara y se calculan los glóbulos blancos en los cuadrados de color gris claro (n). El recuento de leucocitos por microlitro = n x 25/9. Para el recuento de glóbulos rojos: se agregaron 3 μL de azul de metileno a 27 μL de LCR para obtener 30 μL. Se cargó un lado de la cámara y se contaron los glóbulos rojos en los cuadrados gris oscuro (n). El total de glóbulos rojos contados por microlitro = n x 500/9. Como se mencionó, los glóbulos blancos y los glóbulos rojos también se contaron en máquinas automatizadas disponibles en el laboratorio principal de hematología, así como en el laboratorio de emergencia. El analizador de máquina totalmente automatizado es el Sysmex XN-1000 (Sysmex-Kobe, Japón). El analizador de la serie XN tiene un modo de investigación que utiliza citometría de flujo de fluorescencia y mediciones de impedancia para contar la cantidad de glóbulos blancos y glóbulos rojos en el LCR. Para medir los glóbulos rojos, se utilizaron técnicas tanto ópticas (para rangos de concentración más bajos) como de impedancia (para concentraciones más altas). En el canal de fluorescencia diferencial de leucocitos, los recuentos de leucocitos totales y diferenciales se basan en mediciones de citometría de flujo (p. ej., dispersión lateral, dispersión frontal y fluorescencia de ADN/ARN). Antes del análisis con el modo de investigación XN hsA, la muestra no requería ninguna preparación.

Concentración de glucosa: la concentración de glucosa en LCR se estimó utilizando un método basado en colorimetría después de la oxidación enzimática en presencia de glucosa oxidasa, pero no descompuso la proteína. El peróxido de hidrógeno producido durante la reacción reacciona con el fenol y la 4-aminofenazona para formar un colorante de quiononimina rojo violeta que actúa como indicador. La intensidad del color que se produce es directamente proporcional a la concentración de glucosa y se mide a una longitud de onda de 505 nm. El modelo de máquina es Adiva 1800 de Siemens.

Concentración de proteínas: también es una determinación cuantitativa mediante una prueba de color fotométrica realizada en un analizador Beckman Coulter. El rojo de pirogalol se combina con molibdato para formar un complejo rojo con una absorción máxima a una longitud de onda de 470 nm. El ensayo se basa en el desplazamiento de la absorción que se produce cuando el complejo rojo-molibdato de pirogalol se une a los grupos de aminoácidos básicos de las moléculas de proteína. Se forma un complejo azul púrpura con una absorbancia máxima a una longitud de onda de 600 nm. La absorbancia de este complejo es directamente proporcional a la concentración de proteína en la muestra.

Concentración de procalcitonina: la procalcitonina en el LCR se determinó mediante un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia en sándwich de dos pasos con un anticuerpo específico de procalcitonina marcado con biotina y un anticuerpo monoclonal específico de procalcitonina marcado con un complejo de rutenio (Roche Diagnostics, Alemania). Se incubaron 200 μL de la muestra de LCR a 37 grados C con los anticuerpos antiprocalcitonina marcados con biotina y rutenio. En la segunda incubación, se añadieron antimicropartículas recubiertas de estreptavidina que se unen al complejo a través de la interacción biotina-estreptavidina. La mezcla de reacción se aspira a una celda de medición donde las micropartículas se capturan magnéticamente en la superficie del electrodo. Las sustancias no unidas se eliminan mediante lavado y, tras la aplicación de un voltaje al electrodo, se induciría la quimioluminiscencia, que se mide con un fotomultiplicador. El rango de medición del ensayo es de 2 ng/dl - 10000 ng/dl con una sensibilidad funcional de 6 ng/dl y una sensibilidad analítica de 2 ng/dl.

Tinción de Gram de punción lumbar traumática Cultivo y sensibilidad de punción lumbar traumática De acuerdo con la política de la unidad, el recuento de células del LCR se realizó dentro de los 30 minutos posteriores a la punción lumbar en el microscopio en el laboratorio lateral de la NICU por personal capacitado en recuento de células del LCR. Esto se hizo para evitar la degeneración de WBC y RBC y la caída en el recuento de WBC debido a la demora en el análisis.

SECUENCIA DE ALEATORIZACIÓN Los sujetos elegibles se inscribieron en menos de 24 horas después del LP inicial. Se generó una secuencia de aleatorización de bloques a partir del sitio web www.randomization.com. En este estudio se utilizaron tamaños de bloques permutados, con números pares y que varían aleatoriamente con una proporción de asignación de 1:1.

APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional de PGIMER, Chandigarh (INT/IEC/2019/000557) EXCLUSIONES POSTERIORES A LA ALEATORIZACIÓN Mencionados en otra parte OCULTACIÓN DE LA ASIGNACIÓN La secuencia de asignación aleatoria se ocultó utilizando sobres sellados opacos numerados en serie que contenían tiras de un artículo, mencionando un grupo de aleatorización. Después de la inscripción, el nombre del paciente fue escrito en el sobre. Solo después de escribir el nombre, el sobre se rasgó y la intervención asignada dentro del sobre se implementó posteriormente.

GRUPOS DE INTERVENCIÓN Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos. Un grupo estaba formado por pacientes a los que se les repitió la PL 24 horas después de la PL traumática inicial. El segundo grupo estaba formado por pacientes a los que se repitió la PL a las 48 horas de la PL traumática inicial.

CIEGO No fue posible cegar a los médicos y enfermeras que trabajaban en la UCIN. Sin embargo, el personal de los laboratorios de Microbiología, Hematología y Bioquímica desconocía el grupo de asignación.

RESULTADOS MEDIDOS EN LP REPETIDO:

Glucosa en sangre antes de hacer LP, si se obtuvo muestra de LCR, muestra de LCR: sangre franca, visiblemente teñida de sangre, microtraumática o no traumática, recuento de glóbulos rojos en LCR, recuento de leucocitos en LCR (corregido y sin corregir), glucosa en LCR, proteína en LCR, LCR Tinción de Gram, cultivo y sensibilidad. De manera similar a la primera LP, el recuento de células del LCR se realizó dentro de los 30 minutos posteriores a la LP en el microscopio en el laboratorio secundario de la NICU por personal capacitado en el recuento de células del LCR.

ESTÁNDAR DE REFERENCIA Meningitis definitiva Cultivo de LCR y/o tinción de Gram positivo Meningitis probable LCR positivo para procalcitonina (PCT). Para definir LCR PCT positivo, tomamos un límite de 33 ng/dL o más. Esto se basó en el estudio de Reshi et al(18). El estudio se realizó en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Departamento de Neonatología y Pediatría de SKIMS, Srinagar, durante un período de 2 años (enero de 2014 a diciembre de 2015). El estudio fue un estudio prospectivo que incluyó lactantes de 28 días de edad, que calificaron LP como parte del estudio de sepsis. Definieron la punción lumbar traumática como una muestra de LCR con ⩾ 500 glóbulos rojos/mm3, y los ajustes del recuento de leucocitos se realizaron en una proporción promedio de 500 glóbulos rojos por 1 glóbulo blanco. El diagnóstico de meningitis bacteriana se realizó en recién nacidos con sepsis con cultivo de LCR y/o hemocultivo positivo o tinción de Gram positiva. Se excluyeron los lactantes de más de 28 días de edad o los recién nacidos que habían recibido antibióticos antes del ingreso hospitalario, los recién nacidos que habían sido sometidos a una cirugía cerebral reciente si además de la meningitis o la meningitis viral (virus del herpes simple) se presentaba otro foco de infección. Después de los criterios de exclusión, el estudio se concluyó en 168 recién nacidos. Observaron que, a un valor de 0,33 ng/ml, la PCT en LCR tiene una sensibilidad del 92 %, una especificidad del 87 %, un valor predictivo positivo (VPP) del 85,2 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 93 %. En nuestro estudio no incluimos otros parámetros convencionales del LCR para la meningitis probable, como WBC del LCR, azúcar del LCR y proteína del LCR para la definición de meningitis probable porque teníamos la intención de estudiar estas pruebas como pruebas índice y, por lo tanto, no podían también formar parte del patrón de referencia.

COMPARACIÓN DE MEDIDAS DE RESULTADO Mencionado en otra parte