Upprepa lumbalpunktion vid 24 versus 48 timmar efter traumatisk lumbalpunktion hos nyfödda

STUDIEDESIGN En öppen randomiserad kontrollprövning, med stratifiering och blockering. STUDIEINSTÄLLNING Newborn-enheten och Neonatalenheten för Pediatric Emergency vid Postgraduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER).

Den förra är en nivå 3 neonatal intensivvårdsavdelning (NICU). STUDIEPERIOD Nämnd på annat ställe BEHÖRIGHETSKRITERIER Nämnd på annat ställe SAMTYCKE Ett överordnat informationsblad tillhandahölls. Informerat skriftligt medgivande erhölls från föräldrarna till patienten, varefter försökspersoner inkluderades i studien. Samtycket innehöll information om proceduren och studien relaterad till den. Det inkluderade också riskfaktorer förknippade med och efter ingreppet. Alla försökspersoner inkluderades efter att ha erhållit medvetet samtycke från respektive föräldrar.

PROCEDUR Efter inskrivningen okorrigerade vita blodkroppar (WBC), korrigerat antal vita blodkroppar, antal röda blodkroppar (RBC), glukoskoncentration, proteinkoncentration, CSF-prokalcitoninkoncentration, gramfärgning och odling och känslighet hos mikroorganismer utfördes.

Efter LP randomiserades försökspersonen och upprepad LP utfördes antingen efter 24 timmar eller 48 timmar, och okorrigerat WBC, korrigerat WBC-antal, RBC-antal, Glukoskoncentration, Proteinkoncentration, Gramfärgning och odling och känslighet hos mikroorganismer studerades.

BASELINE PARAMETRAR Dräktighet, Födelsevikt, Kön, Postnatal ålder, Aktuell vikt, Indikation för initial lumbalpunktion hos nyfödd, Senioritetsnivå för personen som gör den initiala lumbalpunktionen, Trombocytantal när tillgängligt före initial lumbalpunktion, Koagulationsstudierapporten, om tillgängligt, före initial lumbalpunktion och upprepad lumbalpunktion, Helblodsglukos mätt med glukometer före den initiala LP.

Parametrar uppmätta i den initiala lumbalpunktionen

o Okorrigerat och korrigerat antal vita blodkroppar: Celler räknades med två metoder. En var i Neubauer-kammaren inom 30 minuter efter att ha framfört en LP. 60 μL CSF delades upp i 2 Eppendorf-rör, märkta A och B. 27 μL CSF i det första Eppendorf-röret, dvs. märkt A späddes ut med metylenblått med hjälp av laboratoriestandardmikropipetter och användes för att ladda kammaren. Cellräkning av både WBC och RBC utfördes som standardförfarande.

En annan 27 μL CSF från Eppendorf-rör märkt B späddes med 3 μL Turks vätska med sammansatt av Gentiana Violet och isättika. Turkens vätska lyser huvudsakligen de röda blodkropparna. Därefter laddas en sida av kammaren och WBCs beräknas i de ljusgrå rutorna (n). Antalet vita blodkroppar per mikroliter = n x 25/9. För RBC-antal - 3 μL metylenblått tillsattes till 27 μL CSF för att göra 30 μL. En sida av kammaren laddades och RBC räknades på de mörkgrå rutorna (n). Totalt räknade RBC per mikroliter = n x 500/9. Som nämnts räknades även vita blodkroppar och röda blodkroppar i automatiserade maskiner tillgängliga i huvudhematologilaboratoriet såväl som akutlabbet. Den helautomatiska maskinanalysatorn är Sysmex XN-1000 (Sysmex-Kobe, Japan). XN-seriens analysator har forskningsläge som använder fluorescensflödescytometri och impedansmätningar för att räkna antalet WBC och RBC i CSF. För att mäta röda blodkroppar användes både optiska (för lägre koncentrationsområden) och impedans (för högre koncentration) tekniker. I WBC Differential Fluorescence-kanalen baseras det totala antalet WBC och differential WBC på flödescytometrimätningar (t.ex. sidospridning, framåtspridning och DNA/RNA-fluorescens). Före analys med XN hsA-forskningsläget krävde provet ingen förberedelse.

Glukoskoncentration - Glukoskoncentrationen i CSF uppskattades med en kolorimetribaserad metod efter enzymatisk oxidation i närvaro av glukosoxidas men bröt inte ner proteinet. Väteperoxiden som bildas under reaktionen reagerar med fenol och 4-aminofenazon för att bilda ett rödviolett quiononimin-färgämne som fungerar som en indikator. Intensiteten på färgen som produceras är direkt proportionell mot glukoskoncentrationen och mäts vid en våglängd av 505 nm. Maskinmodellen är Adiva 1800 från Siemens.

Proteinkoncentration - Detta är också en kvantitativ bestämning genom ett fotometriskt färgtest utfört i en Beckman Coulter-analysator. Pyrogallolrött kombineras med molybdat för att bilda ett rött komplex med maximal absorption vid en våglängd av 470 nm. Analysen är baserad på skiftabsorptionen som uppstår när pyrogallolröd-molybdatkomplexet binder grundläggande aminosyragrupper i proteinmolekyler. Ett blålila komplex bildas med en maximal absorbans vid en våglängd av 600 nm. Absorbansen av detta komplex är direkt proportionell mot proteinkoncentrationen i provet.

Prokalcitoninkoncentration - CSF-prokalcitonin bestämdes med användning av en tvåstegs sandwichelektrokemiluminescensimmunanalys med användning av biotinmärkt prokalcitoninspecifik antikropp och en monoklonal prokalcitoninspecifik antikropp märkt med ett Ruthenium-komplex (Roche Diagnostics, Tyskland). 200 μL av CSF-provet inkuberades vid 37 grader C med de biotin- och ruteniummärkta anti-prokalcitonin-antikropparna. I den andra inkubationen tillsattes streptavidinbelagda antimikropartiklar som binder komplexet via biotin-streptavidin-interaktionen. Reaktionsblandningen aspireras in i en mätcell där mikropartiklar magnetiskt fångas på elektrodens yta. Obundna ämnen avlägsnas genom tvättning och vid applicering av en spänning till elektroden skulle kemiluminescens induceras som mäts med en fotomultiplikator. Analysens mätområde är 2 ng/dl - 10 000 ng/dl med en funktionell känslighet på 6 ng/dl och analytisk känslighet på 2 ng/dl.

Gramfärgning av traumatisk lumbalpunktion Kultur och känslighet för traumatisk lumbalpunktion Enligt enhetspolicy utfördes CSF-cellräkning inom 30 minuter efter LP i mikroskopet i NICU-sidolabbet av personal som utbildats i CSF-cellräkning. Detta gjordes för att undvika degenerering av vita blodkroppar och röda blodkroppar och minska antalet vita blodkroppar på grund av förseningar i analysen.

RANDOMISERINGSSEKVENS Kvalificerade försökspersoner registrerades inom mindre än 24 timmar efter den första LP. En blockrandomiseringssekvens genererades från webbplatsen www.randomization.com. Permuterade, jämna nummer, slumpmässigt varierande blockstorlekar med ett tilldelningsförhållande på 1:1 användes i denna studie.

GODKÄNNANDE AV ETISK KOMMITTÉ Studien godkändes av The Institutional Ethics Committee of PGIMER, Chandigarh (INT/IEC/2019/000557) UNDANTAG EFTER RANDOMISERING Nämnd på annat ställe Döljande av tilldelning Den slumpmässiga tilldelningssekvensen döljdes genom att använda seriellt inneslutna nummer en uppsats som nämner en grupp av randomisering. Efter inskrivningen skrevs patientens namn på kuvertet. Först efter att ha skrivit namnet revs kuvertet och det tilldelade ingreppet inuti kuvertet genomfördes därefter.

INTERVENTIONSGRUPPER Försökspersonerna fördelades slumpmässigt i 2 grupper. En grupp bestod av patienter där en upprepad LP gjordes 24 timmar efter den initiala traumatiska LP. Den andra gruppen bestod av patienter där LP upprepades 48 timmar efter den initiala traumatiska LP.

BLINDANDE Det var inte möjligt att blinda läkare och sjuksköterskor som arbetade på NICU. Emellertid förblindades laboratoriepersonalen för mikrobiologi, hematologi och biokemi för tilldelningsgruppen.

RESULTAT MÄTT I REPETERANDE LP:

Blodsocker innan du gör LP, om CSF-prov erhållits, CSF-prov: om det är uppriktigt blod, synligt blodfärgat, mikrotraumatiskt eller icke-traumatiskt, CSF RBC-antal, CSF WBC-antal (okorrigerat och korrigerat), CSF-glukos, CSF-protein, CSF Gramfärgning, kultur och känslighet. I likhet med den första LP utfördes CSF-cellräkning inom 30 minuter efter LP i mikroskopet i NICU-sidolabbet av personal utbildad i CSF-cellräkning.

REFERENSSTANDARD Definitiv meningit CSF-odling och/eller gramfärgningspositiv Sannolik meningit CSF-prokalcitonin (PCT) positiv. För att definiera CSF PCT-positiv tog vi en cut-off på 33 ng/dL eller mer. Detta baserades på studien av Reshi et al(18). Studien genomfördes på neonatalintensivvårdsavdelningen vid avdelningen för neonatologi och pediatrik vid SKIMS, Srinagar, under en period av 2 år (januari 2014 till december 2015). Studien var en prospektiv studie som inkluderade spädbarn 28 dagar gamla, som kvalificerade LP som en del av sepsisupparbetning. De definierade traumatisk lumbalpunktion som ett CSF-prov med ⩾500 röda blodkroppar/mm3, och justeringar av leukocytantal gjordes i ett genomsnittligt förhållande av 500 röda blodkroppar till 1 vita blodkroppar. Diagnosen bakteriell meningit ställdes hos nyfödda med sepsis med antingen positiv CSF och/eller blododling eller positiv gramfärgning. De uteslöt spädbarn som var mer än 28 dagar gamla eller nyfödda som hade fått antibiotika före sjukhusinläggning, nyfödda som nyligen genomgått hjärnoperationer om ett annat infektionsfokus var närvarande förutom meningit eller viral meningit (herpes simplex-virus). Efter uteslutningskriterier avslutades studien på 168 nyfödda. De observerade, vid ett värde av 0,33 ng/ml, har CSF PCT en sensitivitet på 92 %, en specificitet på 87 %, ett positivt prediktivt värde (PPV) på 85,2 % och ett negativt prediktivt värde (NPV) på 93 %. Vi i vår studie inkluderade inte andra konventionella CSF parametrar för trolig meningit, såsom CSF WBC, CSF Sugar och CSF Protein för definitionen av sannolik hjärnhinneinflammation eftersom vi hade för avsikt att studera dessa tester som indextester, och därför kunde de inte också vara en del av referensstandarden.

JÄMFÖRELSE AV RESULTATÅTGÄRDER Nämnd på annat håll