Ripetere la puntura lombare a 24 ore rispetto a 48 ore dopo la puntura lombare traumatica nei neonati

DISEGNO DELLO STUDIO Uno studio di controllo randomizzato in aperto, con stratificazione e blocco. AMBITO DI STUDIO L'Unità Neonatale e l'Unità Neonatale di Emergenza Pediatrica dell'Istituto Superiore di Formazione e Ricerca Medica (PGIMER).

La prima è un'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) di livello 3. PERIODO DI STUDIO Altrove indicato CRITERI DI AMMISSIBILITA' Altrove indicato CONSENSO E' stata fornita una scheda informativa al genitore. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai genitori del paziente a seguito del quale i soggetti sono stati inclusi nello studio. Il consenso includeva informazioni sulla procedura e sullo studio ad essa correlato. Comprendeva anche i fattori di rischio associati con e dopo la procedura. Tutti i soggetti sono stati inclusi dopo aver ottenuto il consenso volontario dei rispettivi genitori.

PROCEDURA Dopo l'arruolamento sono stati eseguiti globuli bianchi non corretti (WBC), conta leucocitaria corretta, conta dei globuli rossi (RBC), concentrazione di glucosio, concentrazione di proteine, concentrazione di procalcitonina CSF, colorazione di Gram e coltura e sensibilità del microrganismo.

Dopo il LP il soggetto è stato randomizzato e il LP ripetuto è stato eseguito dopo 24 ore o 48 ore e sono stati studiati i globuli bianchi non corretti, il conteggio corretto dei globuli bianchi, il conteggio dei globuli rossi, la concentrazione di glucosio, la concentrazione di proteine, la colorazione di Gram e la coltura e la sensibilità del microrganismo.

PARAMETRI DI BASE Gestazione, Peso alla nascita, Sesso, Età postnatale, Peso attuale, Indicazione per la puntura lombare iniziale nel neonato, Livello di anzianità della persona che esegue la puntura lombare iniziale, Conta piastrinica se disponibile prima della puntura lombare iniziale, Il rapporto dello studio sulla coagulazione, se disponibile, prima della puntura lombare iniziale e ripetizione della puntura lombare, Glicemia intera misurata dal glucometro prima della LP iniziale.

Parametri misurati nella puntura lombare iniziale

o Conta leucocitaria non corretta e corretta: le cellule sono state contate utilizzando due metodi. Uno era nella camera di Neubauer entro 30 minuti dall'esecuzione di un LP. 60 μL di CSF sono stati suddivisi in 2 provette Eppendorf, etichettate A e B. 27 μL di CSF nella prima provetta Eppendorf, ovvero etichettata A, sono stati diluiti con blu di metilene utilizzando micropipette standard da laboratorio e sono stati utilizzati per caricare la camera. La conta cellulare sia di WBC che di RBC è stata eseguita come procedura standard.

Un altro CSF ​​da 27 μL dalla provetta Eppendorf etichettata B è stato diluito utilizzando 3 μL di fluido di Turk composto da violetto di genziana e acetico glaciale. Il fluido del turco essenzialmente lisa i globuli rossi. Successivamente viene caricato un lato della camera e i globuli bianchi vengono calcolati nei quadrati grigio chiaro (n). La conta leucocitaria per microlitro = n x 25/9. Per il conteggio dei globuli rossi - 3 μL di blu di metilene sono stati aggiunti a 27 μL di CSF per ottenere 30 μL. Un lato della camera è stato caricato e gli eritrociti sono stati contati sui quadrati grigio scuro (n). I globuli rossi totali contati per microlitro = n x 500/9. Come accennato, i globuli bianchi e gli eritrociti sono stati contati anche in macchine automatizzate disponibili nel laboratorio principale di ematologia e nel laboratorio di emergenza. L'analizzatore di macchina completamente automatizzato è il Sysmex XN-1000 (Sysmex-Kobe, Giappone). L'analizzatore della serie XN dispone di una modalità di ricerca che utilizza la citometria a flusso di fluorescenza e le misurazioni dell'impedenza per contare il numero di globuli bianchi e globuli rossi nel liquido cerebrospinale. Per misurare i globuli rossi sono state utilizzate sia la tecnica ottica (per intervalli di concentrazione più bassi) sia quella di impedenza (per concentrazioni più elevate). Nel canale WBC Differential Fluorescence, i conteggi totali e differenziali di WBC si basano su misurazioni della citometria a flusso (ad es. side scatter, forward scatter e fluorescenza DNA/RNA). Prima dell'analisi utilizzando la modalità di ricerca XN hsA, il campione non ha richiesto alcuna preparazione.

Concentrazione di glucosio- La concentrazione di glucosio nel liquido cerebrospinale è stata stimata utilizzando un metodo basato sulla colorimetria dopo l'ossidazione enzimatica in presenza di glucosio ossidasi, ma non ha scomposto la proteina. Il perossido di idrogeno prodotto durante la reazione reagisce con il fenolo e il 4-amminofenazone formando un colorante rosso-violetto quiononimina che funge da indicatore. L'intensità del colore prodotto è direttamente proporzionale alla concentrazione di glucosio e viene misurata alla lunghezza d'onda di 505 nm. Il modello della macchina è Adiva 1800 di Siemens.

Concentrazione proteica- Questa è anche una determinazione quantitativa mediante un test del colore fotometrico eseguito in un analizzatore Beckman Coulter. Il rosso pirogallolo è combinato con il molibdato per formare un complesso rosso con il massimo assorbimento a una lunghezza d'onda di 470 nm. Il saggio si basa sull'assorbimento di spostamento che si verifica quando il complesso rosso pirogallolo-molibdato lega i gruppi amminoacidici basici delle molecole proteiche. Si forma un complesso blu viola con un'assorbanza massima a una lunghezza d'onda di 600 nm. L'assorbanza di questo complesso è direttamente proporzionale alla concentrazione proteica nel campione.

Concentrazione di procalcitonina - La procalcitonina nel liquido cerebrospinale è stata determinata utilizzando un test immunologico a elettrochemiluminescenza a sandwich in due fasi utilizzando un anticorpo specifico per la procalcitonina marcato con biotina e un anticorpo monoclonale specifico per la procalcitonina marcato con un complesso di rutenio (Roche Diagnostics, Germania). 200 μL del campione di CSF sono stati incubati a 37 gradi C con gli anticorpi anti-procalcitonina marcati con biotina e rutenio. Nella seconda incubazione sono state aggiunte anti microparticelle rivestite di streptavidina che si legano al complesso tramite l'interazione biotina-streptavidina. La miscela di reazione viene aspirata in una cella di misura dove le microparticelle vengono catturate magneticamente sulla superficie dell'elettrodo. Le sostanze non legate vengono rimosse mediante lavaggio e all'applicazione di una tensione all'elettrodo, verrebbe indotta la chemiluminescenza che viene misurata da un fotomoltiplicatore. L'intervallo di misurazione del test è 2 ng/dl - 10000 ng/dl con una sensibilità funzionale di 6 ng/dl e una sensibilità analitica di 2 ng/dl.

Colorazione di Gram della puntura lombare traumatica Coltura e sensibilità della puntura lombare traumatica Secondo la politica dell'unità, la conta delle cellule del CSF è stata eseguita entro 30 minuti dalla LP al microscopio nel laboratorio della terapia intensiva neonatale da personale addestrato alla conta delle cellule del CSF. Ciò è stato fatto per evitare la degenerazione dei globuli bianchi e dei globuli rossi e il calo della conta dei globuli bianchi a causa del ritardo nell'analisi.

SEQUENZA DI RANDOMIZZAZIONE I soggetti eleggibili sono stati arruolati entro meno di 24 ore dall'LP iniziale. Una sequenza di randomizzazione a blocchi è stata generata dal sito web www.randomization.com. In questo studio sono state utilizzate dimensioni di blocco permutate, con numeri pari e variabili in modo casuale con un rapporto di allocazione 1: 1.

APPROVAZIONE DEL COMITATO ETICO Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Istituzionale di PGIMER, Chandigarh (INT/IEC/2019/000557) ESCLUSIONI POST-RANDOMIZZAZIONE Citate altrove OCCULTAMENTO DELL'ALLOCAZIONE La sequenza di assegnazione casuale è stata nascosta utilizzando buste sigillate opache numerate in serie che contenevano foglietti di un documento, menzionando un gruppo di randomizzazione. Dopo l'arruolamento, il nome del paziente è stato scritto sulla busta. Solo dopo aver scritto il nome, la busta è stata strappata e successivamente è stato attuato l'intervento previsto all'interno della busta.

GRUPPI DI INTERVENTO I soggetti sono stati assegnati in modo casuale a 2 gruppi. Un gruppo era composto da pazienti in cui è stato eseguito un LP ripetuto 24 ore dopo l'iniziale LP traumatico. Il 2° gruppo consisteva di pazienti in cui il LP traumatico è stato ripetuto 48 ore dopo l'iniziale.

ACCECAMENTO Non è stato possibile accecare medici e infermieri che lavorano in terapia intensiva neonatale. Tuttavia, il personale dei laboratori di microbiologia, ematologia e biochimica non conosceva il gruppo di assegnazione.

RISULTATI MISURATI IN REPEAT LP:

Glicemia prima di fare LP, Se il campione di CSF è stato ottenuto, Campione di CSF: se sangue franco, visibilmente colorato di sangue, micro-traumatico o non traumatico, conta dei globuli rossi nel liquor, conta dei globuli bianchi nel liquor (non corretta e corretta), glucosio nel liquor, proteine ​​del liquor, liquor Colorazione di Gram, coltura e sensibilità. Simile al primo LP, il conteggio delle cellule CSF è stato eseguito entro 30 minuti dal LP al microscopio nel laboratorio laterale della terapia intensiva neonatale da personale addestrato nel conteggio delle cellule CSF.

STANDARD DI RIFERIMENTO Meningite accertata Coltura LCR e/o colorazione Gram positiva Probabile meningite LCR procalcitonina (PCT) positiva. Per definire CSF PCT positivo, abbiamo preso un cut-off di 33 ng/dL o più. Questo era basato sullo studio di Reshi et al(18). Lo studio è stato condotto nell'unità di terapia intensiva neonatale del Dipartimento di Neonatologia e Pediatria presso SKIMS, Srinagar, per un periodo di 2 anni (da gennaio 2014 a dicembre 2015). Lo studio era uno studio prospettico che includeva neonati di 28 giorni, che hanno qualificato LP come parte del workup per la sepsi. Hanno definito la puntura lombare traumatica come un campione di liquido cerebrospinale con 500 globuli rossi/mm3 e gli aggiustamenti del conteggio dei leucociti sono stati eseguiti con un rapporto medio di 500 globuli rossi a 1 globuli bianchi. La diagnosi di meningite batterica è stata fatta nei neonati con sepsi con CSF positivo e/o emocoltura o colorazione di Gram positiva. Sono stati esclusi i bambini di età superiore a 28 giorni o i neonati che avevano ricevuto antibiotici prima del ricovero in ospedale, i neonati sottoposti a recente intervento chirurgico al cervello se era presente un altro focolaio di infezione oltre alla meningite o alla meningite virale (virus dell'herpes simplex). Post criteri di esclusione lo studio è stato concluso su 168 neonati. Hanno osservato che, a un valore di 0,33 ng/ml, la PCT CSF ha una sensibilità del 92%, una specificità dell'87%, un valore predittivo positivo (VPP) dell'85,2% e un valore predittivo negativo (VPN) del 93%. Nel nostro studio non abbiamo incluso altri parametri convenzionali del CSF per la probabile meningite, come i globuli bianchi del CSF, lo zucchero del CSF e le proteine ​​del CSF per la definizione di probabile meningite perché intendevamo studiare questi test come test indice, e quindi non potevano anche far parte della norma di riferimento.

CONFRONTO DELLE MISURE DI RISULTATO Menzionato altrove