Repita a punção lombar em 24 versus 48 horas após a punção lombar traumática em neonatos

DESENHO DO ESTUDO Ensaio de controle randomizado aberto, com estratificação e bloqueio. LOCAL DO ESTUDO Unidade Neonatal e Unidade Neonatal de Emergência Pediátrica do Instituto de Pós-Graduação em Ensino e Pesquisa Médica (PGIMER).

A primeira é uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) nível 3. PERÍODO DO ESTUDO Mencionado em outro lugar CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Mencionado em outro lugar CONSENTIMENTO Foi fornecida uma folha de informações aos pais. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais do paciente após quais indivíduos foram incluídos no estudo. O consentimento incluiu informações sobre o procedimento e estudo relacionado a ele. Também incluiu os fatores de risco associados e após o procedimento. Todos os indivíduos foram incluídos após a obtenção do consentimento voluntário dos respectivos pais.

PROCEDIMENTO Pós-registro de glóbulos brancos não corrigidos (WBC), contagem de WBC corrigida, contagem de glóbulos vermelhos (RBC), concentração de glicose, concentração de proteína, concentração de procalcitonina no LCR, coloração de Gram e cultura e sensibilidade do microrganismo foram realizados.

Após o LP, o indivíduo foi randomizado e o LP repetido foi realizado após 24 horas ou 48 horas, e leucócitos não corrigidos, contagem leucocitária corrigida, contagem de leucócitos, concentração de glicose, concentração de proteína, coloração de Gram e cultura e sensibilidade do microrganismo foram estudados.

PARÂMETROS DE LINHA DE BASE Gestação, Peso ao nascer, Sexo, Idade pós-natal, Peso atual, Indicação para punção lombar inicial no neonato, Nível de idade da pessoa que realiza a punção lombar inicial, Contagem de plaquetas quando disponível antes da punção lombar inicial, Relatório do estudo de coagulação, se disponível, antes da punção lombar inicial e repetição da punção lombar, Glicemia total medida por glicosímetro antes da LP inicial.

Parâmetros medidos na punção lombar inicial

o Contagem WBC não corrigida e corrigida: As células foram contadas usando dois métodos. Um estava na câmara de Neubauer 30 minutos após a execução de um LP. 60 μL de CSF foram divididos em 2 tubos Eppendorf, rotulados A e B. 27 μL de CSF no primeiro tubo Eppendorf, ou seja, rotulado A, foram diluídos com azul de metileno usando micropipetas padrão de laboratório e foram usados ​​para carregar a câmara. A contagem de células de WBC e RBC foi realizada como procedimento padrão.

Outros 27 μL de LCR do tubo Eppendorf rotulado B foram diluídos usando 3 μL de fluido de Turk composto de violeta de genciana e acético glacial. O fluido do turco essencialmente lisa as hemácias. Após o qual um lado da câmara é carregado e os WBCs são calculados nos quadrados cinza claro (n). A contagem de WBC por microlitro = n x 25/9. Para contagem de RBC - 3 μL de azul de metileno foram adicionados a 27 μL de CSF para fazer 30 μL. Um lado da câmara foi carregado e as hemácias foram contadas nos quadrados cinza escuro (n). O total de hemácias contadas por microlitro = n x 500/9. Conforme mencionado, leucócitos e hemácias também foram contados em máquinas automatizadas disponíveis no laboratório principal de hematologia, bem como no laboratório de emergência. O analisador de máquina totalmente automatizado é o Sysmex XN-1000 (Sysmex-Kobe, Japão). O analisador da série XN possui um modo de pesquisa que usa citometria de fluxo de fluorescência e medições de impedância para contar o número de WBCs e RBCs no LCR. Para medir as hemácias, foram usadas técnicas ópticas (para faixas de concentração mais baixas) e de impedância (para concentrações mais altas). No canal de fluorescência diferencial de WBC, as contagens de WBC total e WBC diferencial são baseadas em medições de citometria de fluxo (por exemplo, dispersão lateral, dispersão direta e fluorescência de DNA/RNA). Antes da análise usando o modo de pesquisa XN hsA, a amostra não exigia nenhuma preparação.

Concentração de glicose - A concentração de glicose no LCR foi estimada usando um método baseado em colorimetria após oxidação enzimática na presença de glicose oxidase, mas não quebrou a proteína. O peróxido de hidrogênio produzido durante a reação reage com fenol e 4-aminofenazona para formar um corante quiononimina vermelho-violeta que atua como um indicador. A intensidade da cor produzida é diretamente proporcional à concentração de glicose e é medida em um comprimento de onda de 505 nm. O modelo da máquina é Adiva 1800 da Siemens.

Concentração de proteína- Esta também é uma determinação quantitativa por um teste de cor fotométrica realizado em um analisador Beckman Coulter. Pirogalol vermelho é combinado com molibdato para formar um complexo vermelho com absorção máxima em um comprimento de onda de 470 nm. O ensaio baseia-se no desvio de absorção que ocorre quando o complexo vermelho de pirogalol-molibdato se liga a grupos de aminoácidos básicos de moléculas de proteína. Um complexo roxo azul é formado com uma absorção máxima em um comprimento de onda de 600 nm. A absorção deste complexo é diretamente proporcional à concentração de proteína na amostra.

Concentração de procalcitonina - A procalcitonina no LCR foi determinada usando um imunoensaio de eletroquimioluminescência sanduíche de duas etapas usando anticorpo específico de procalcitonina marcado com biotina e um anticorpo específico de procalcitonina monoclonal marcado com um complexo de rutênio (Roche Diagnostics, Alemanha). 200 μL da amostra de LCR foram incubados a 37 graus C com os anticorpos antiprocalcitonina marcados com biotina e rutênio. Na segunda incubação, foram adicionadas antimicropartículas revestidas com estreptavidina que ligam o complexo via interação biotina-estreptavidina. A mistura de reação é aspirada para uma célula de medição onde as micropartículas são capturadas magneticamente na superfície do eletrodo. Substâncias não ligadas são removidas por lavagem e após a aplicação de uma voltagem ao eletrodo, a quimioluminescência seria induzida, a qual é medida por um fotomultiplicador. A faixa de medição do ensaio é de 2 ng/dl - 10.000 ng/dl com sensibilidade funcional de 6 ng/dl e sensibilidade analítica de 2 ng/dl.

Coloração de Gram de punção lombar traumática Cultura e sensibilidade de punção lombar traumática De acordo com a política da unidade, a contagem de células do LCR foi realizada dentro de 30 minutos de LP no microscópio no laboratório lateral da UTIN por pessoal treinado em contagem de células do LCR. Isso foi feito para evitar a degeneração de leucócitos e hemácias e queda na contagem de leucócitos devido ao atraso na análise.

SEQUÊNCIA DE RANDOMIZAÇÃO Os indivíduos elegíveis foram inscritos em menos de 24 horas após o LP inicial. Uma sequência de randomização de blocos foi gerada a partir do site www.randomization.com. Tamanhos de blocos permutados, de numeração par, variando aleatoriamente com uma proporção de alocação de 1:1 foram usados ​​neste estudo.

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional do PGIMER, Chandigarh (INT/IEC/2019/000557) EXCLUSÕES PÓS-RANDOMIZAÇÃO Mencionadas em outro lugar OCULTO DA ATRIBUIÇÃO A sequência de alocação aleatória foi ocultada usando envelopes selados opacos numerados em série que continham tiras de um artigo, mencionando um grupo de randomização. Após a inscrição, o nome do paciente foi escrito no envelope. Só depois de escrever o nome, o envelope foi rasgado e a intervenção alocada dentro do envelope foi implementada posteriormente.

GRUPOS DE INTERVENÇÃO Os indivíduos foram alocados aleatoriamente em 2 grupos. Um grupo consistia em pacientes em que uma LP repetida foi feita 24 horas após a LP traumática inicial. O 2º grupo consistiu de pacientes onde a PL foi repetida 48 horas após a PL traumática inicial.

CEGA Não foi possível cegar os médicos e enfermeiras que trabalham na UTIN. No entanto, o pessoal do laboratório de Microbiologia, Hematologia e Bioquímica desconhecia o grupo de alocação.

RESULTADOS MEDIDOS EM REPEAT LP:

Glicemia antes de fazer LP, se a amostra de LCR foi obtida, amostra de LCR: se sangue franco, visivelmente tingido de sangue, microtraumático ou não traumático, contagem de hemácias no LCR, contagem de leucócitos no LCR (não corrigida e corrigida), glicose no LCR, proteína no LCR, LCR Coloração de Gram, cultura e sensibilidade. Semelhante ao primeiro LP, a contagem de células do LCR foi realizada dentro de 30 minutos do LP no microscópio no laboratório lateral da UTIN por pessoal treinado em contagem de células do LCR.

PADRÃO DE REFERÊNCIA Meningite definitiva Cultura do LCR e/ou coloração de Gram positiva Provável meningite LCR procalcitonina (PCT) positiva. Para definir LCR PCT positivo, tomamos um corte de 33 ng/dL ou mais. Isso foi baseado no estudo de Reshi et al(18). O estudo foi realizado na unidade de terapia intensiva neonatal do Departamento de Neonatologia e Pediatria da SKIMS, Srinagar, durante um período de 2 anos (janeiro de 2014 a dezembro de 2015). O estudo foi um estudo prospectivo que incluiu lactentes com 28 dias de idade, que qualificaram a LP como parte da investigação de sepse. Eles definiram a punção lombar traumática como uma amostra de LCR com ⩾500 glóbulos vermelhos/mm3, e os ajustes da contagem de leucócitos foram feitos em uma proporção média de 500 glóbulos vermelhos para 1 glóbulo branco. O diagnóstico de meningite bacteriana foi feito em recém-nascidos com sepse com líquor e/ou hemocultura ou coloração de gram positiva. Eles excluíram lactentes com mais de 28 dias de vida ou recém-nascidos que receberam antibióticos antes da internação hospitalar, recém-nascidos submetidos a cirurgia cerebral recente se outro foco de infecção estivesse presente além da meningite ou meningite viral (vírus do herpes simples). Após os critérios de exclusão, o estudo foi concluído em 168 recém-nascidos. Eles observaram, no valor de 0,33ng/ml, a PCT do LCR tem sensibilidade de 92%, especificidade de 87%, valor preditivo positivo (VPP) de 85,2% e valor preditivo negativo (VPN) de 93%. Em nosso estudo, não incluímos outros parâmetros convencionais do LCR para meningite provável, como leucócitos do LCR, açúcar do LCR e proteína do LCR para a definição de meningite provável porque pretendíamos estudar esses testes como testes de índice e, portanto, eles também não poderiam fazer parte do padrão de referência.

COMPARAÇÃO DE MEDIDAS DE RESULTADO Mencionado em outro lugar