Wiederholte Lumbalpunktion 24 versus 48 Stunden nach traumatischer Lumbalpunktion bei Neugeborenen

STUDIENDESIGN Eine offene, randomisierte Kontrollstudie mit Stratifizierung und Blockierung. STUDIENEINRICHTUNG Die Neugeborenen- und Neugeborenenstation des Pädiatrischen Notfallzentrums des Postgraduierten-Instituts für medizinische Ausbildung und Forschung (PGIMER).

Ersteres ist eine Neugeborenen-Intensivstation (NICU) der Stufe 3. STUDIENZEITRAUM An anderer Stelle erwähnt ZULASSUNGSKRITERIEN An anderer Stelle erwähnt ZUSTIMMUNG Ein Informationsblatt für Eltern wurde zur Verfügung gestellt. Von den Eltern des Patienten wurde eine schriftliche Zustimmung nach Aufklärung eingeholt, woraufhin die Probanden in die Studie aufgenommen wurden. Die Zustimmung umfasste Informationen über das Verfahren und die damit verbundene Studie. Es umfasste auch die mit und nach dem Eingriff verbundenen Risikofaktoren. Alle Probanden wurden nach Einholung der vorsätzlichen Zustimmung der jeweiligen Eltern aufgenommen.

VERFAHREN Nach der Registrierung wurden unkorrigierte weiße Blutkörperchen (WBC), korrigierte Leukozytenzahl, rote Blutkörperchenzahl (RBC), Glukosekonzentration, Proteinkonzentration, Liquor-Procalcitoninkonzentration, Gram-Färbung und Kultur und Empfindlichkeit der Mikroorganismen durchgeführt.

Nach der LP wurde das Subjekt randomisiert und eine Wiederholungs-LP wurde entweder nach 24 Stunden oder 48 Stunden durchgeführt, und unkorrigierte WBC, korrigierte WBC-Zahl, RBC-Zahl, Glukosekonzentration, Proteinkonzentration, Gram-Färbung und Kultur und Empfindlichkeit von Mikroorganismen wurden untersucht.

BASELINE-PARAMETER Schwangerschaft, Geburtsgewicht, Geschlecht, postnatales Alter, aktuelles Gewicht, Indikation für die initiale Lumbalpunktion beim Neugeborenen, Dienstalter der Person, die die initiale Lumbalpunktion durchführt, Thrombozytenzahl, sofern vor der initialen Lumbalpunktion verfügbar, der Gerinnungsstudienbericht, falls verfügbar, vor initialer Lumbalpunktion und wiederholter Lumbalpunktion, Vollblutglukose gemessen mit Glukometer vor der initialen LP.

Bei der ersten Lumbalpunktion gemessene Parameter

o Unkorrigierte und korrigierte WBC-Zählung: Die Zellen wurden unter Verwendung von zwei Methoden gezählt. Einer war innerhalb von 30 Minuten nach der Aufführung einer LP in der Neubauer-Kammer. 60 μl CSF wurden in 2 Eppendorf-Röhrchen aufgeteilt, die mit A und B gekennzeichnet sind. 27 μl CSF im ersten Eppendorf-Röhrchen, d. h. mit A gekennzeichnet, wurden mit Methylenblau unter Verwendung von Laborstandard-Mikropipetten verdünnt und zum Befüllen der Kammer verwendet. Die Zellzählung von sowohl WBC als auch RBC wurde als Standardverfahren durchgeführt.

Weitere 27 μl CSF aus dem mit B gekennzeichneten Eppendorf-Röhrchen wurden unter Verwendung von 3 μl Türkenflüssigkeit verdünnt, die aus Enzianviolett und Eisessig bestand. Die Flüssigkeit des Türken lysiert im Wesentlichen die roten Blutkörperchen. Anschließend wird eine Seite der Kammer geladen und WBCs werden in den hellgrauen Quadraten (n) berechnet. Die Leukozytenzahl pro Mikroliter = n x 25/9. Für die RBC-Zählung wurden 3 μl Methylenblau zu 27 μl CSF gegeben, um 30 μl herzustellen. Eine Seite der Kammer wurde beschickt und RBCs wurden auf den dunkelgrauen Quadraten (n) gezählt. Die Gesamtzahl der RBCs pro Mikroliter = n x 500/9. Wie bereits erwähnt, wurden WBCs und RBCs auch in automatisierten Maschinen gezählt, die im Haupthämatologielabor sowie im Notfalllabor verfügbar waren. Der vollautomatische Maschinenanalysator ist der Sysmex XN-1000 (Sysmex-Kobe, Japan). Das Analysegerät der XN-Serie verfügt über einen Forschungsmodus, der Fluoreszenz-Durchflusszytometrie und Impedanzmessungen verwendet, um die Anzahl der WBCs und RBCs im Liquor zu zählen. Um RBCs zu messen, wurden sowohl optische (für niedrigere Konzentrationsbereiche) als auch Impedanztechniken (für höhere Konzentrationen) verwendet. Im WBC-Differenzfluoreszenzkanal basieren die Gesamtzahl der WBC und die Differential-WBC-Zählungen auf durchflusszytometrischen Messungen (z. B. Seitenstreuung, Vorwärtsstreuung und DNA/RNA-Fluoreszenz). Vor der Analyse im XN hsA-Forschungsmodus musste die Probe nicht vorbereitet werden.

Glukosekonzentration – Die Glukosekonzentration im Liquor wurde unter Verwendung eines auf Kolorimetrie basierenden Verfahrens nach enzymatischer Oxidation in Gegenwart von Glukoseoxidase geschätzt, das Protein wurde jedoch nicht abgebaut. Das bei der Reaktion entstehende Wasserstoffperoxid reagiert mit Phenol und 4-Aminophenazon zu einem rotvioletten Chiononimin-Farbstoff, der als Indikator dient. Die Intensität der erzeugten Farbe ist direkt proportional zur Glukosekonzentration und wird bei einer Wellenlänge von 505 nm gemessen. Das Maschinenmodell ist Adiva 1800 von Siemens.

Proteinkonzentration – Dies ist ebenfalls eine quantitative Bestimmung durch einen photometrischen Farbtest, der in einem Beckman Coulter-Analysegerät durchgeführt wird. Pyrogallolrot wird mit Molybdat zu einem roten Komplex mit maximaler Absorption bei einer Wellenlänge von 470 nm kombiniert. Der Assay basiert auf der Verschiebungsabsorption, die auftritt, wenn der Pyrogallol-Rot-Molybdat-Komplex basische Aminosäuregruppen von Proteinmolekülen bindet. Es bildet sich ein blauvioletter Komplex mit einer maximalen Extinktion bei einer Wellenlänge von 600 nm. Die Extinktion dieses Komplexes ist direkt proportional zur Proteinkonzentration in der Probe.

Procalcitonin-Konzentration – CSF-Procalcitonin wurde unter Verwendung eines zweistufigen Sandwich-Elektrochemilumineszenz-Immunassays unter Verwendung von Biotin-markiertem Procalcitonin-spezifischem Antikörper und eines monoklonalen Procalcitonin-spezifischen Antikörpers, der mit einem Ruthenium-Komplex markiert war (Roche Diagnostics, Deutschland), bestimmt. 200 μl der CSF-Probe wurden bei 37 Grad C mit den Biotin- und Ruthenium-markierten Anti-Procalcitonin-Antikörpern inkubiert. In der zweiten Inkubation wurden Streptavidin-beschichtete Anti-Mikropartikel zugegeben, die den Komplex über die Biotin-Streptavidin-Wechselwirkung binden. Das Reaktionsgemisch wird in eine Messzelle gesaugt, wo Mikropartikel magnetisch auf der Oberfläche der Elektrode eingefangen werden. Ungebundene Substanzen werden durch Waschen entfernt und beim Anlegen einer Spannung an die Elektrode würde Chemilumineszenz induziert, die von einem Photomultiplier gemessen wird. Der Messbereich des Assays beträgt 2 ng/dl - 10000 ng/dl mit einer funktionellen Sensitivität von 6 ng/dl und einer analytischen Sensitivität von 2 ng/dl.

Gram-Färbung einer traumatischen Lumbalpunktion Kultur und Sensitivität einer traumatischen Lumbalpunktion Gemäß den Richtlinien der Einheit wurde die CSF-Zellzählung innerhalb von 30 Minuten nach LP im Mikroskop im NICU-Nebenlabor von Personal durchgeführt, das in der CSF-Zellzählung geschult ist. Dies wurde durchgeführt, um eine Degeneration von WBCs und RBCs und einen Abfall der WBC-Zahl aufgrund einer Verzögerung bei der Analyse zu vermeiden.

RANDOMISIERUNGSFOLGE Geeignete Probanden wurden innerhalb von weniger als 24 Stunden nach dem ersten LP aufgenommen. Eine Block-Randomisierungssequenz wurde von der Website www.randomization.com generiert. In dieser Studie wurden permutierte, geradzahlige, zufällig variierende Blockgrößen mit einem Zuordnungsverhältnis von 1:1 verwendet.

GENEHMIGUNG DES ETHIKKOMITEES Die Studie wurde vom Institutional Ethics Committee von PGIMER, Chandigarh (INT/IEC/2019/000557) genehmigt ein Papier, Erwähnung einer Gruppe von Randomisierung. Nach der Einschreibung wurde der Name des Patienten auf den Umschlag geschrieben. Erst nach dem Schreiben des Namens wurde der Umschlag zerrissen und der zugewiesene Eingriff im Umschlag nachträglich durchgeführt.

INTERVENTIONSGRUPPEN Die Probanden wurden nach dem Zufallsprinzip 2 Gruppen zugeteilt. Eine Gruppe bestand aus Patienten, bei denen eine wiederholte LP 24 Stunden nach der anfänglichen traumatischen LP durchgeführt wurde. Die 2. Gruppe bestand aus Patienten, bei denen LP 48 Stunden nach der anfänglichen traumatischen LP wiederholt wurde.

BLINDUNG Es war nicht möglich, auf der neonatologischen Intensivstation arbeitende Ärzte und Krankenschwestern zu blenden. Das Laborpersonal für Mikrobiologie, Hämatologie und Biochemie war jedoch gegenüber der Gruppe der Zuteilung verblindet.

ERGEBNISSE GEMESSEN IN REPEAT LP:

Blutglukose vor Durchführung der LP, Ob Liquorprobe erhalten, Liquorprobe: ob reines Blut, sichtbar blutig, mikrotraumatisch oder nichttraumatisch, Liquor-Erythrozytenzahl, Liquor-Leukozytenzahl (unkorrigiert und korrigiert), Liquorglukose, Liquorprotein, Liquor Gram-Färbung, Kultur und Empfindlichkeit. Ähnlich wie bei der ersten LP wurde die CSF-Zellzählung innerhalb von 30 Minuten nach der LP im Mikroskop im NICU-Nebenlabor von Personal durchgeführt, das in der CSF-Zellzählung geschult war.

REFERENZSTANDARD Eindeutige Meningitis-CSF-Kultur und/oder Gram-Färbung positiv. Wahrscheinlich Meningitis-CSF-Procalcitonin (PCT)-positiv. Um CSF-PCT-positiv zu definieren, haben wir einen Grenzwert von 33 ng/dL oder mehr genommen. Dies basierte auf der Studie von Reshi et al(18). Die Studie wurde über einen Zeitraum von 2 Jahren (Januar 2014 bis Dezember 2015) auf der Neugeborenen-Intensivstation der Abteilung für Neonatologie und Pädiatrie am SKIMS, Srinagar, durchgeführt. Die Studie war eine prospektive Studie, die Säuglinge im Alter von 28 Tagen einschloss, die LP als Teil der Sepsis-Untersuchung qualifizierten. Sie definierten eine traumatische Lumbalpunktion als eine Liquorprobe mit ⩾500 roten Blutkörperchen/mm3, und Anpassungen der Leukozytenzahl wurden bei einem durchschnittlichen Verhältnis von 500 roten Blutkörperchen zu 1 weißen Blutkörperchen vorgenommen. Die Diagnose einer bakteriellen Meningitis wurde bei Neugeborenen mit Sepsis entweder mit positiver Liquor- und/oder Blutkultur oder positiver Gram-Färbung gestellt. Sie schlossen Säuglinge, die älter als 28 Tage waren, oder Neugeborene, die vor der Krankenhauseinweisung Antibiotika erhalten hatten, Neugeborene, die sich kürzlich einer Gehirnoperation unterzogen hatten, aus, wenn neben einer Meningitis oder einer viralen Meningitis (Herpes-simplex-Virus) ein anderer Infektionsherd vorhanden war. Nach den Ausschlusskriterien wurde die Studie an 168 Neugeborenen abgeschlossen. Sie beobachteten, dass CSF-PCT bei einem Wert von 0,33 ng/ml eine Sensitivität von 92 %, eine Spezifität von 87 %, einen positiven Vorhersagewert (PPV) von 85,2 % und einen negativen Vorhersagewert (NPV) von 93 % hat. Wir haben in unserer Studie keine anderen konventionellen CSF-Parameter für wahrscheinliche Meningitis, wie CSF WBC, CSF Sugar und CSF Protein, für die Definition einer wahrscheinlichen Meningitis eingeschlossen, da wir beabsichtigten, diese Tests als Indextests zu untersuchen, und dies daher nicht möglich war Teil des Referenzstandards sein.

VERGLEICH DER ERGEBNISMASSNAHMEN An anderer Stelle erwähnt