Klinická účinnost chirurgických masek a filtračních obličejových masek 2

1. Shrnutí projektu Nedávné výsledky prokázaly zvýšené riziko infekce COVID-19 mezi zdravotnickými pracovníky (HCW), zejména když byl přístup k osobním ochranným prostředkům (OOP) nedostatečný. (ref) Během pandemie COVID-19 se přístup k OOP zkomplikoval prudkým nárůstem celosvětové poptávky v kombinaci s omezeními výroby a logistickými překážkami. Od svého zavedení v nemocnicích v 90. letech 20. století používají HCWs filtrační obličejové masky (FFP), většinou typu FFP2, aby se chránili před bioaerosoly v důsledku tuberkulózy, spalniček a vybraných respiračních virů. Pandemie COVID-19 vyvolala debatu o rozumném a bezpečném používání různých typů obličejových masek k ochraně HCW, kteří poskytují přímou péči pacientům s COVID-19. Jádrem diskuse je, zda kapičky nebo aerosoly přenášejí SARS-CoV-2 a který z nich je zodpovědný za jakou rizikovou úroveň přenosu SARS-CoV-2 vedoucí k onemocnění.

   Cílem je provést klastrově randomizovanou, paralelní, kontrolovanou, non-inferiorní studii mezi švýcarskými pečovatelskými domy a domovy důchodců (domovů), aby se vyhodnotila účinnost chirurgických roušek vs. FFP2 masky během péče o pacienty a prospektivně pozorovali možné infekce mezi očkovanými i neočkovaný personál.

   Zaměstnanci v domovech pro seniory budou randomizováni tak, aby pro péči o pacienty důsledně používali buď chirurgické masky nebo masky FFP2. Vzhledem k míře útoků 0,8 %[1] během tří měsíců mezi zdravotnickými pracovníky, rozpětí non-inferiority 5 % a variabilitě uvnitř skupiny 0,01[2] – požadujeme minimálně 625 účastníků na skupinu.[3] Míra napadení COVID-19 bude testována počátečním sérologickým testováním a týdenním odběrem vzorků slin pro testování SARS-CoV-2. (Re)-infekce budou sledovány pomocí týdenního testování PCR na bázi slin. Expozice COVID-19 mimo pracovní dobu bude zkoumána pomocí dotazníků a diskusí ve skupinách.

2. Protokol o studii 2.1 Stav výzkumu v oboru 2.1.1 Přenos COVID-19 kapénkami nebo aerosoly Od začátku pandemie COVID-19 bylo k 22. únoru 2020 potvrzeno více než 110 milionů případů s téměř 2,4 miliony úmrtí. Vzhledem k tomu, že SARS-CoV-2 je respirační virus, očekává se, že jeho šíření bude probíhat hlavně kapénkami (průměr >5µm) a kontaktem; laboratorní testy však naznačují, že SARS-CoV-2 může zůstat životaschopný a infekční také v aerosolech (průměr <5 µm).1,2. Kapičky i aerosoly jsou přirozeně produkovány lidmi při dýchání, mluvení, kašlání nebo kýchání. Kašel a kýchání mohou generovat 3000 až 40 000 kapiček o průměru 0,5 až 12 um, respektive 3-5; kapičky i aerosoly mohou navíc obsahovat virus SARS-CoV-2, pokud jsou produkovány pacienty s COVID-19. Aerosoly jsou malé kapičky, které zůstávají ve vzduchu, a proto mohou cestovat až do vzdálenosti 2 m od zdroje, kdy dýchací trakt obchází chirurgické masky. Proto bylo zdravotnickým pracovníkům doporučeno nosit masky FFP2 při postupech, které vytvářejí aerosoly. Zbývá objasnit, zda jsou chirurgické masky v péči o pacienty s COVID-19 horší než masky FFP2, kromě toho, že jsou vystaveni procedurám vytvářejícím aerosol. Nedávné údaje naznačují, že pokud jsou chirurgické masky správně nošeny jak pacientem, tak exponovaným personálem, jsou schopny odfiltrovat více než 90 % generovaných částic 6.

Specifika o přenosu onemocnění COVID-19 a infekční dávce v současné době chybí. Čísla v řádu 1000 kapiček a více jsou však reálné předpoklady.7 Riziko infekce jednou kopií viru při šíření viru je asi 1,5×10-6 až 1,6×10-5. Riziko infekce způsobené aerosoly ve vzdálenostech větších než 1-2 metry je tedy podstatně nižší než v důsledku těsné interakce do 1 metru.

V důsledku toho se ochrana před pacienty s COVID-19 musí zaměřit na úzkou interakci, kde kapičky hrají významnou roli, což lze řešit nošením chirurgické masky.

Přidaná ochranná výhoda masek FFP2 mimo takzvané „postupy generující aerosol“, kde se předpokládá, že aerosoly vznikají ve velkých množstvích, je mizivá. Doporučení masek FFP2 pro procedury nevytvářející aerosol s ohledem na COVID-19 tedy není opodstatněné. Randomizovaná studie k testování neméněcennosti chirurgických masek v péči o COVID-19 (jiné než během procedur vytvářejících aerosol) je tedy eticky správná.

Vzhledem k logistickým problémům souvisejícím s očkováním širší veřejnosti8, mnoho lidí odmítá očkování, významné procento populace se nakazilo COVID-19 od začátku pandemie a nové mutace objevující se s rostoucím množstvím zpráv o reinfekcích9, čelíme realita, ve které se s ohledem na jejich infekci a stav očkování budou muset nehomogenní skupiny lidí naučit koexistovat po měsíce a možná i roky.

Ve Švýcarsku v současnosti panují mezi nemocnicemi velké neshody, pokud jde o výběr masky pro zdravotnické pracovníky, což v podstatě znemožňuje nábor dostatečného počtu účastníků. Rozhodli jsme se zaměřit na začlenění domovů důchodců a domovů pro seniory. Domovy mají vyhrazená oddělení pro COVID-19 a samostatná oddělení pro pacienty vyžadující procedury vytvářející aerosol. Vyžadují také více ošetřovatelského a podpůrného personálu, který by se staral o seniory, což z nich činí ideální kandidáty pro návrh naší studie a sledování infekcí na základě typu masky. Ve Spojených státech se má za to, že třetina všech úmrtí souvisejících s COVID-19 ve Spojených státech souvisí s pečovatelskými domy10, což zdůrazňuje, že je důležité mít jednomyslné pokyny ohledně nejdůležitějších základních opatření, jako je nošení roušek, ke snížení infekcí a úmrtnosti. napříč populacemi.

2.1.2 Pleťové masky a jejich vhodné použití

Pro péči o pacienty se rozlišují dva různé typy obličejových masek:

Chirurgické roušky (obvykle II a IIR) mají hlavní roli v omezení přenosu infekčních agens z HCW na pacienty, zejména při chirurgických zákrocích. Ve specifických situacích, jako je kolonizace multirezistentními mikroorganismy v dýchacím traktu nebo během propuknutí respiračních patogenů, se jejich nošení doporučuje také u infikovaných pacientů jako kontrola zdroje pro omezení přenosu. Usazení těchto masek je volné a kolem okrajů masky dochází k prosakování. Zatímco IIR masky chrání nositele před stříkajícími biologickými tekutinami, neposkytují nositeli spolehlivou úroveň ochrany před vdechováním menších částic ve vzduchu, pokud nejsou upraveny např. zauzlování okrajů. Ref 6

Filtrační obličejové masky třídy 2 (FFP 2) nabízejí ochranu dýchacích cest nositele. Mají těsně přiléhající a kolem okrajů masky dochází k minimálnímu úniku. Filtrační obličejové masky byly původně určeny k ochraně pracovníků před vystavením prachu. Masky FFP2 však byly zavedeny do zdravotnictví především za účelem ochrany zdravotnických pracovníků vystavených pacientům s tuberkulózou nebo spalničkami. (ref) Jejich vhodné použití během pandemie COVID-19 ve zdravotnických zařízeních zůstává kontroverzní, jak je vysvětleno výše. Nedávná metaanalýza sdružující pět randomizovaných kontrolovaných studií neprokázala žádný rozdíl mezi chirurgickými maskami a maskami FFP ve výsledcích, jako je klinické respirační onemocnění nebo laboratorně potvrzená chřipka. 11 2.2 Cíle Primární výstup: Cílem této studie je otestovat hypotézu, že chirurgické masky nejsou v péči o pacienty horší než masky FFP2 (v situacích mimo procedury vytvářející aerosol).

Sekundární výsledek: Zahrnutím zaměstnanců, kteří mohli být očkováni, chceme sledovat možné infekce

2.3 Metody

Shluková randomizovaná, paralelní, kontrolovaná, non-inferioritní studie mezi švýcarskými pečovatelskými domy a domovy důchodců, které hostí pacienty s COVID-19, vyhodnotí výhody nošení chirurgických roušek vs. FFP2 masek během péče o pacienty COVID-19 (mimo procedury vytvářející aerosol) .

2.3.1 Nastavení: K zařazení je způsobilý jakýkoli švýcarský domov pro seniory a důchodce nabízející péči o COVID-19. Domovy budou získávány prostřednictvím přímého kontaktu. Každý domov bude mít jmenovaného vyšetřovatele na místě pro komunikaci se studijním týmem.

2.3.2 Délka studia Nabíráme domovy mezi 1. lednem a 10. březnem. Během tří měsíců bude zásah trvat nejpozději do 30. června 2021.

2.3.3. Randomizace: Domácí oddělení budou před zahájením intervence počítačově randomizována, stratifikována podle velikosti oddělení.

Intervence: Intervence zahrnují buď univerzální maskování FFP2 pro každého zdravotnického pracovníka, který je v kontaktu s pacientem, ve srovnání se selektivním maskováním FFP2, což znamená, že masky FFP2 se nosí pouze při procedurách vytvářejících aerosol, jako je manipulace s trubicí; u všech ostatních výkonů nosí zdravotníci chirurgickou masku typu IIR. Dále bude prováděno týdenní shromažďování slin za účelem sledování možných (re)infekcí.

2.3.4 Výsledky: Primárními výsledky jsou nové infekce SARS-CoV-2 mezi zdravotnickými pracovníky pověřenými poskytováním péče pacientům s COVID-19, měřeno základním testováním séroprevalence a týdenním testováním SARS-CoV-2 na základě vzorků shromážděných slin. Sekundárními výstupy jsou nově identifikované infekce SARS-CoV-2 mezi zdravotnickými pracovníky pomocí rtPCR; dotazníky o měsíční aktivitě pro zdravotnické pracovníky; diskusní skupiny o expozici pacientům s COVID-19 na pracovišti vs. Sérologické vyšetření a vyšetření na slinách pro zdravotnické pracovníky jsou dobrovolné a provádějí se na základě písemného informovaného souhlasu.

2.3.5 Odběr vzorků a laboratorní testování: Výpočet velikosti vzorku: Předpokládáme míru napadení 0,8 % mezi zdravotnickými pracovníky (0,8 % zúčastněných zdravotnických pracovníků se do konce období studie stane pozitivní na SARS-CoV-2), chirurgický zákrok masky nejsou horší než masky FFP2 o 5 %. Vzhledem k míře útoků 0,8 %, rozpětí méněcennosti 5 % a korelačnímu koeficientu uvnitř seskupení 0,01 je třeba zahrnout 1250 účastníků (625 na skupinu) (jednostranní as 80% silou). Studie bude provedena v cross-over designu.

2.3.6 Měření výsledků Sérologie SARS-CoV-2 na začátku a týdenní testy na SARS-CoV-2 seskupené vzorky na bázi slin. Expozice pacientům s COVID-19 a rizikové chování podle dotazníku. Kvalitativní interpretace diskusních skupin.

2.3.7 Analýza dat Test non-inferiority rozdílu proporcí bude modelovat primární výsledek. Sekundární výsledky budou analyzovány deskriptivně.

2.4 Očekávané výsledky

Očekáváme, že selektivní maskování FFP2 není horší než univerzální maskování FFP-2; nicméně výběr, kdy a jak mají HCW nosit masky FFP-2, není triviální. Tento projekt si klade za cíl informovat tato rozhodnutí o zlepšení našeho chápání souvisejících problémů a generování dat na místě, která budou vodítkem při rozhodování.

2.5 Milníky a časová osa projektu[15]

2.6 Potenciální dopad výzkumu Nedávný výzkum a vládní nařízení6,12 ukázaly značné rozdíly v názorech na vhodné používání chirurgických masek / FFP2 masek. S ohledem na nové předpisy, které prosazují používání masky FFP2 běžnou populací v sousedních zemích, jako je Německo, a na rozdílné názory mezi zdravotníky - očekáváme, že tato studie pomůže objasnit vhodné použití a objasnit možné mylné představy. Vzhledem k nedostatku výzkumu v této oblasti bude mít výsledek této studie potenciálně celosvětový dopad na veřejné zdraví a pomůže regulačním orgánům činit fundovaná rozhodnutí a doporučení jak pro zdravotnické pracovníky, tak pro veřejnost.

2.7 Rozpočet (viz Excel)

3 Reference

1. Li P, Fu J-B, Li K-F a kol. Přenos COVID-19 v terminálních fázích inkubační doby: Rodinný klastr. Int J Infect Dis 2020;96:452-3.
2. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH a kol. Aerosol a povrchová stabilita SARS-CoV-2 ve srovnání s SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020;382(16):1564-7.
3. Cole EC, Cook CE. Charakterizace infekčních aerosolů ve zdravotnických zařízeních: pomůcka pro účinné technické kontroly a preventivní strategie. Am J Infect Control 1998;26(4):453-64.
4. Wei J, Li Y. Šíření infekčních agens vzduchem ve vnitřním prostředí. Am J Infect Control 2016;44(9 Suppl):S102-8.
5. Bourouiba L. Turbulentní oblaka plynů a emise patogenů z dýchacích cest: Potenciální důsledky pro snížení přenosu COVID-19. JAMA 2020;323(18):1837-8.
6. Brooks JT, Beezhold DH, Noti JD a kol. Maximalizace vhodnosti pro roušky a masky pro lékařské procedury pro zlepšení výkonu a snížení přenosu a expozice SARS-CoV-2, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(7):254-7.
7. Zhang X, Wang J. Vztah mezi dávkou a odezvou odvozený pro koronaviry z výsledků metaanalýzy COVID-19, SARS a MERS a jeho aplikace pro hodnocení rizika infekce při přenosu aerosolu. Clin Infect Dis [Internet] 2020; Dostupné z: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa1675
8. Náboj SLK. Logistické výzvy distribuce očkování proti COVID-19 – dodavatelský řetězec 24/7 [internet]. [citováno 8. března 2021]; Dostupné z: https://www.supplychain247.com/article/the_logistics_challenges_of_covid_19_vaccination_distribution
9. Sah R, Tribhuvan University Teaching Hospital, Institute of Medicine, Kathmandu, Nepál, Roy N, et al. PRVNÍ ZPRÁVA O MOŽNÉ REINFEKCI SARS-CoV-2 V NEPÁLU. J exp biol agric sci 2021;9(1):1-4.
10. The New York Times. Více než jedna třetina úmrtí na koronavirus v USA je spojena s pečovatelskými domy [internet]. The New York Times. 2021 [citováno 8. března 2021];Dostupné z: https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-nursing-homes.html
11. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L a kol. Fyzické zásahy k přerušení nebo omezení šíření respiračních virů. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD006207.
12. Oltermann P. Germany váží povinné roušky FFP2 v obchodech a při přepravě [Internet]. Opatrovník. 2021 [citováno 25. února 2021];Dostupné z: http://www.theguardian.com/world/2021/jan/18/germany-weighs-up-mandatory-ffp2-masks-in-shops-and-on-transport