Klinisk effektivitet av kirurgiska masker och filtrerande ansiktsmasker 2

1. Projektsammanfattning De senaste resultaten visade en ökad risk för covid-19-infektion bland vårdpersonal (HCW), särskilt när tillgången till personlig skyddsutrustning (PPE) var otillräcklig. (ref) Under covid-19-pandemin har tillgången till personlig skyddsutrustning blivit komplicerad av en ökning av den globala efterfrågan i kombination med produktionsbegränsningar och logistiska hinder. Sedan de introducerades på sjukhus på 1990-talet, används filtrerande ansiktsmasker (FFP), mestadels av typen FFP2, av HCW för att skydda sig mot bioaerosoler på grund av tuberkulos, mässling och utvalda luftvägsvirus. Covid-19-pandemin har väckt debatt kring rimlig och säker användning av de olika typerna av ansiktsmasker för att skydda HCWs som ger direkt vård för covid-19-patienter. Kärnan i diskussionen är om droppar eller aerosoler överför SARS-CoV-2, och vem av de två som är ansvarig för vilken risknivå för SARS-CoV-2-överföring som leder till sjukdom.

   Målet är att utföra en klusterrandomiserad, parallell, kontrollerad, icke-inferioritetsstudie bland schweiziska vård- och ålderdomshem (hem) för att utvärdera effektiviteten av kirurgiska masker kontra FFP2-masker under patientvård och prospektivt observera möjliga infektioner bland både vaccinerade och vaccinerade. ovaccinerad personal.

   Personal på äldreboenden kommer att randomiseras till att använda antingen kirurgiska eller FFP2-masker för patientvård konsekvent. Med tanke på en attackfrekvens på 0,8 %[1] under tre månader bland vårdpersonal, en icke-underlägsenhetsmarginal på 5 % och en variabilitet inom kluster på 0,01,[2] – kräver vi minst 625 deltagare per grupp.[3] Covid-19-attackfrekvensen kommer att testas genom inledande serologiska tester och veckovis poolade salivprover för SARS-CoV-2-testning. (Åter)-infektioner kommer att spåras genom veckopoolade salivbaserade PCR-tester. Exponering för covid-19 annat än under arbetstid kommer att undersökas genom frågeformulär och fokusgruppsdiskussioner.

2. Studieprotokoll 2.1 Forskningsläget på området 2.1.1 Överföring av covid-19 med droppar eller aerosoler Sedan början av covid-19-pandemin har mer än 110 miljoner fall bekräftats med nästan 2,4 miljoner dödsfall den 22 februari 2020. Med tanke på att SARS-CoV-2 är ett luftvägsvirus förväntas dess spridning ske huvudsakligen genom droppar (diameter >5µm) och via kontakt; dock tyder laboratorietester på att SARS-CoV-2 kan förbli livsdugligt och smittsamt även i aerosoler (diameter <5 µm).1,2. Både droppar och aerosoler produceras naturligt av människor när de andas, pratar, hostar eller nyser. En hosta och en nysning kan generera mellan 3 000 och 40 000 droppar med diametrar mellan 0,5 och 12 µm, respektive 3-5; dessutom kan både droppar och aerosoler innehålla SARS-CoV-2-virus om de produceras av covid-19-patienter. Aerosoler är små droppar som finns kvar i luften och kan följaktligen röra sig mer än 2 meter från en källa i andningsvägarna förbi kirurgiska masker. Därför har sjukvårdspersonal rekommenderats att bära FFP2-masker vid procedurer som genererar aerosoler. Det återstår att klargöra om kirurgiska masker är sämre än FFP2-masker i vården av COVID-19-patienter förutom att de utsätts för aerosolgenererande procedurer. Nya data tyder på att om de bärs på rätt sätt av både patient och exponerad personal, kan kirurgiska masker filtrera över 90 % av de partiklar som genereras 6.

Specifika uppgifter om överföring av covid-19-sjukdomar och infektionsdos saknas för närvarande. Men siffror i storleksordningen 1000 droppar och mer är realistiska antaganden.7 Infektionsrisken med en viruskopia vid virusutsöndring är cirka 1,5×10-6 till 1,6×10-5. Således är infektionsrisken på grund av aerosoler på avstånd större än 1-2 meter avsevärt lägre än den på grund av nära interaktion inom 1 meter.

Följaktligen måste skydd mot COVID-19-patienter fokusera på nära interaktion där droppar spelar en betydande roll, vilket skulle kunna åtgärdas genom att bära en kirurgisk mask.

Den extra skyddande fördelen med FFP2-masker utanför så kallade "aerosolgenererande procedurer" där aerosoler tros produceras i stora mängder är ringa. Därför är det inte motiverat att rekommendera FFP2-masker för icke-aerosolgenererande procedurer med hänsyn till COVID-19. Därför är en randomiserad studie för att testa icke-underlägsenhet hos kirurgiska masker i covid-19-vård (annat än under aerosolgenererande procedurer) etiskt sund.

Med logistiska utmaningar som uppstår för att vaccinera den större allmänheten8, många människor som vägrar vaccinationer, en betydande procent av befolkningen har insjuknat i covid-19 sedan pandemins början, och nya mutationer som dyker upp med växande mängder rapporter om återinfektioner,9 står vi inför en verklighet där icke-homogena grupper av människor, när det gäller deras infektions- och vaccinationsstatus, kommer att behöva lära sig att samexistera i månader och möjligen år framöver.

I Schweiz råder det för närvarande en hel del oenighet mellan sjukhus när det gäller val av mask för vårdpersonal, vilket gör rekrytering av tillräckligt många deltagare i princip omöjlig. Vi bestämde oss för att fokusera på att inkludera äldreboenden och äldreboenden. Hemmen har utsedda avdelningar för covid-19 och separata avdelningar för patienter som behöver aerosolgenererande procedurer. De kräver också mer vård- och stödpersonal för att ta hand om de äldre, vilket gör dem till idealiska kandidater för vår studiedesign och spårning av infektioner baserat på masktypen. I USA tros en tredjedel av alla covid-19-relaterade dödsfall i USA vara kopplade till vårdhem10, vilket understryker vikten av att ha enhälliga riktlinjer för de viktigaste grundläggande åtgärderna som maskbärande, för att minska infektioner och dödlighet över befolkningar.

2.1.2 Ansiktsmasker och deras lämpliga användning

Två olika typer av ansiktsmasker särskiljs för patientvård:

Kirurgiska masker (vanligen II och IIR) har huvudrollen att begränsa överföringen av smittämnen från HCW till patienter, främst under kirurgiska ingrepp. I specifika situationer som kolonisering med multiresistenta mikroorganismer i luftvägarna eller vid utbrott med luftvägspatogener, rekommenderas att bära dem även för infekterade patienter som källkontroll för att begränsa överföringen. Monteringen av dessa masker är lös och läckage uppstår runt maskens kanter. Medan IIR-masker skyddar bäraren från projicerade stänk av biologiska vätskor, ger de inte bäraren en tillförlitlig skyddsnivå från att andas in mindre luftburna partiklar om de inte modifieras av t.ex. knyta ihop kanterna. Ref 6

Klass 2 filtrerande ansiktsmasker (FFP 2) erbjuder andningsskydd för bäraren. De har åtsittande och minimalt läckage uppstår runt maskens kanter. Filtrerande ansiktsmasker var ursprungligen avsedda att skydda arbetare från dammexponering. FFP2-masker introducerades dock till sjukvården främst för att skydda vårdpersonal som exponerats för patienter med tuberkulos eller mässling. (ref) Deras lämpliga användning under covid-19-pandemin på sjukvårdsenheter är fortfarande kontroversiell, som förklarats ovan. En färsk metaanalys som poolade fem randomiserade kontrollerade studier visade ingen skillnad mellan kirurgiska masker och FFP-masker för utfall som klinisk luftvägssjukdom eller laboratoriebekräftad influensa. 11 2.2 Syfte Primärt resultat: Syftet med denna studie är att testa hypotesen att kirurgiska masker inte är sämre än FFP2-masker i patientvård (i situationer utanför aerosolgenererande procedurer).

Sekundärt resultat: Genom att inkludera personal som kan ha fått vaccination vill vi spåra eventuella infektioner

2.3 Metoder

En klusterrandomiserad, parallell, kontrollerad, icke-underlägsenhetsstudie bland schweiziska vård- och ålderdomshem som är värd för covid-19-patienter kommer att utvärdera fördelarna med att bära kirurgiska masker kontra FFP2-masker under covid-19-patientvård (utanför aerosolgenererande procedurer) .

2.3.1 Inställningar: Alla schweiziska vård- och ålderdomshem som erbjuder covid-19-vård är berättigade att inkluderas. Hemmen kommer att rekryteras genom direktkontakt. Varje hem kommer att ha en utsedd utredare på plats för kommunikation med studieteamet.

2.3.2 Studietid Vi kommer att rekrytera bostäder mellan 1 januari och 10 mars. Under tre månader pågår insatsen till senast den 30 juni 2021.

2.3.3.Randomisering: Hemavdelningar kommer att datorrandomiseras innan interventionen påbörjas, stratifierad efter avdelningsstorlek.

Intervention: Interventioner inkluderar antingen universell FFP2-maskering för varje vårdpersonal med patientkontakt, jämfört med selektiv FFP2-maskering, vilket innebär att FFP2-masker endast bärs under aerosolgenererande procedurer som t.ex. slangmanipulation; för alla andra ingrepp bär vårdpersonal en kirurgisk mask av IIR-typ. Dessutom kommer salivbaserad poolning att genomföras veckovis för att spåra möjliga (åter)infektioner.

2.3.4 Resultat: Primära utfall är nya SARS-CoV-2-infektioner bland sjukvårdspersonal som utsetts att ge vård till COVID-19-patienter, mätt med ett baseline-seroprevalenstest och ett veckovis poolat salivprov baserat SARS-CoV-2-test. Sekundära utfall är nyligen identifierade SARS-CoV-2-infektioner bland vårdpersonal genom rtPCR; frågeformulär om månatlig aktivitet för vårdpersonal; fokusgruppsdiskussioner om arbetsplats kontra privat exponering för covid-19-patienter. Serologiska tester och salivbaserade tester för vårdpersonal är frivilliga och utförs efter skriftligt informerat samtycke.

2.3.5 Provtagning och laboratorietester: Beräkning av provstorlek: Vi antar en attackfrekvens på 0,8 % bland vårdpersonal (0,8 % av de deltagande vårdpersonalen blir SARS-CoV-2-positiva i slutet av studieperioden), den kirurgiska masker är inte sämre än FFP2-masker med 5 %. Med tanke på en attackfrekvens på 0,8 %, en underlägsenhetsmarginal på 5 % och en intraklusterkorrelationskoefficient på 0,01 måste 1250 deltagare (625 per grupp) inkluderas (ensidigt och med 80 % kraft). Studien kommer att genomföras i en cross-over-design.

2.3.6 Utfallsmätningar SARS-CoV-2-serologi vid baslinjen och veckovisa salivbaserade provpoolade SARS-CoV-2-tester. Exponering för covid-19-patienter och riskbeteende genom frågeformulär. Kvalitativ tolkning av fokusgruppsdiskussioner.

2.3.7 Dataanalys Ett test av icke-underlägsenhetsskillnader i proportioner kommer att modellera det primära resultatet. Sekundära resultat kommer att analyseras beskrivande.

2.4 Förväntade resultat

Vi förväntar oss att selektiv FFP2-maskering inte är sämre än universell FFP-2-maskering; Men att välja när och hur FFP-2-masker ska bäras av HCWs är inte trivialt. Detta projekt syftar till att informera dessa beslut med förbättringar i vår förståelse av de involverade frågorna och generering av data på plats för att vägleda beslutsfattande.

2.5 Projektets milstolpar och tidslinje[15]

2.6 Forskningens potentiella inverkan Senare forskning och statliga föreskrifter6,12 har visat på en betydande skillnad i åsikter om lämplig användning av kirurgiska masker / FFP2-masker. I ljuset av nya regler som upprätthåller användning av FFP2-masker av allmänheten i grannländer som Tyskland och de skilda åsikterna bland sjukvårdspersonal - förväntar vi oss att denna studie hjälper till att klarlägga lämplig användning och reda ut eventuella missuppfattningar. Med tanke på bristen på forskning inom detta område kommer resultatet av denna studie potentiellt att ha en världsomspännande folkhälsoeffekt och hjälpa tillsynsorgan att fatta välgrundade beslut och rekommendationer till både vårdpersonal och allmänheten.

2.7 Budget (se Excel)

3 referenser

1. Li P, Fu J-B, Li K-F, et al. Överföring av covid-19 i inkubationsperiodens slutskede: Ett familjekluster. Int J Infect Dis 2020;96:452-3.
2. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol och ytstabilitet hos SARS-CoV-2 jämfört med SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020;382(16):1564-7.
3. Cole EC, Cook CE. Karakterisering av infektiösa aerosoler i sjukvårdsinrättningar: ett hjälpmedel för effektiva tekniska kontroller och förebyggande strategier. Am J Infect Control 1998;26(4):453-64.
4. Wei J, Li Y. Luftburen spridning av smittämnen i inomhusmiljön. Am J Infect Control 2016;44(9 Suppl):S102-8.
5. Bourouiba L. Turbulenta gasmoln och utsläpp av luftvägspatogener: potentiella konsekvenser för att minska överföringen av covid-19. JAMA 2020;323(18):1837-8.
6. Brooks JT, Beezhold DH, Noti JD, et al. Maximera passformen för tyg- och medicinska procedurmasker för att förbättra prestanda och minska SARS-CoV-2-överföring och exponering, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(7):254-7.
7. Zhang X, Wang J. Dos-responsrelation härledd för Coronavirus från COVID-19, SARS och MERS Metaanalysresultat och dess ansökan om infektionsriskbedömning av aerosolöverföring. Clin Infect Dis [Internet] 2020; Tillgänglig från: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa1675
8. Nav SLK. Logistikutmaningarna med distribution av covid-19-vaccination - Supply Chain 24/7 [Internet]. [citerad 8 mars 2021]; Tillgänglig från: https://www.supplychain247.com/article/the_logistics_challenges_of_covid_19_vaccination_distribution
9. Sah R, Tribhuvan University Teaching Hospital, Institute of Medicine, Kathmandu, Nepal, Roy N, et al. DEN FÖRSTA RAPPORTEN OM EN MÖJLIG SARS-CoV-2 REINFEKTION I NEPAL. J exp biol agric sci 2021;9(1):1-4.
10. The New York Times. Mer än en tredjedel av USA:s dödsfall i coronavirus är kopplade till vårdhem [Internet]. The New York Times. 2021 [citerad 2021 8 mars]; Tillgänglig från: https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-nursing-homes.html
11. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Fysiska ingrepp för att avbryta eller minska spridningen av luftvägsvirus. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD006207.
12. Oltermann P. Tyskland väger upp obligatoriska FFP2-masker i butiker och på transporter [Internet]. Väktaren. 2021 [citerad 2021 februari 25]; Tillgänglig från: http://www.theguardian.com/world/2021/jan/18/germany-weighs-up-mandatory-ffp2-masks-in-shops-and-on-transport