Klinisk effektivitet av kirurgiske masker og filtrerende ansiktsmasker 2 masker

1. Prosjektsammendrag Nylige resultater viste en økt risiko for COVID-19-infeksjon blant helsepersonell (HCW), spesielt når tilgangen til personlig verneutstyr (PPE) var utilstrekkelig. (ref) Under COVID-19-pandemien har tilgang til PPE blitt komplisert av en økning i verdensomspennende etterspørsel kombinert med produksjonsbegrensninger og logistiske barrierer. Siden de ble introdusert på sykehus på 1990-tallet, har HCW-er brukt filtrerende ansiktsmasker (FFP), hovedsakelig av typen FFP2, for å beskytte seg mot bioaerosoler på grunn av tuberkulose, meslinger og utvalgte luftveisvirus. COVID-19-pandemien har utløst debatt rundt rimelig og sikker bruk av de forskjellige typene ansiktsmasker for å beskytte HCW-ene som yter direkte omsorg for COVID-19-pasienter. I kjernen av diskusjonen er hvorvidt dråper eller aerosoler overfører SARS-CoV-2, og hvem av de to som er ansvarlig for hvilket risikonivå for SARS-CoV-2-overføring som resulterer i sykdom.

   Målet er å utføre en klynge-randomisert, parallell, kontrollert, ikke-underordnet studie blant sveitsiske syke- og aldershjem (hjem) for å evaluere effektiviteten av kirurgiske masker vs. FFP2-masker under pasientbehandling og prospektivt observere mulige infeksjoner blant både vaksinerte og uvaksinerte ansatte.

   Personalet på sykehjem vil bli randomisert til å bruke enten kirurgiske eller FFP2-masker for pasientbehandling konsekvent. Tatt i betraktning en angrepsrate på 0,8 %[1] over tre måneder blant helsepersonell, en non-inferiority margin på 5 %, og en intracluster variabilitet på 0,01,[2] – krever vi minimum 625 deltakere per gruppe.[3] Covid-19-angrepsfrekvensen vil bli testet ved innledende serologitesting og ukentlig sammenslått spyttprøve for SARS-CoV-2-testing. (Re)-infeksjoner vil spores ved ukentlig sammenslått spyttbasert PCR-testing. Eksponering for covid-19 annet enn i arbeidstid vil bli undersøkt ved hjelp av spørreskjemaer og fokusgruppediskusjoner.

2. Studieprotokoll 2.1 Forskningens tilstand på feltet 2.1.1 Overføring av COVID-19 med dråper eller aerosoler Siden begynnelsen av COVID-19-pandemien ble mer enn 110 millioner tilfeller bekreftet med nesten 2,4 millioner dødsfall per 22. februar 2020. Gitt at SARS-CoV-2 er et luftveisvirus, forventes spredningen hovedsakelig å skje ved dråper (diameter >5µm) og via kontakt; laboratorietester tyder imidlertid på at SARS-CoV-2 kan forbli levedyktig og smittsom også i aerosoler (diameter <5 µm).1,2. Både dråper og aerosoler produseres naturlig av mennesker når de puster, snakker, hoster eller nyser. En hoste og et nys kan generere mellom 3000 og 40.000 dråper med diametre mellom 0,5 til 12 µm, henholdsvis 3-5; videre kan både dråper og aerosoler inneholde SARS-CoV-2-virus hvis de produseres av COVID-19-pasienter. Aerosoler er små dråper som forblir i luften, og kan derfor bevege seg mer enn 2 meter fra en kilde i luftveiene utenom kirurgiske masker. Derfor har helsepersonell blitt rådet til å bruke FFP2-masker i prosedyrer som genererer aerosoler. Det gjenstår å avklare om kirurgiske masker er dårligere enn FFP2-masker i omsorgen for COVID-19-pasienter annet enn å bli utsatt for aerosol-genererende prosedyrer. Nyere data tyder på at hvis de bæres riktig av både pasient og eksponert personale, kan kirurgiske masker filtrere over 90 % av partikler som genereres 6.

Det mangler foreløpig spesifikasjoner om smitteoverføring av COVID-19 og smittsom dose. Imidlertid er tall i størrelsesorden 1000 dråper og mer realistiske antagelser.7 Infeksjonsrisikoen ved én viruskopi i virusutskillelse er omtrent 1,5×10-6 til 1,6×10-5. Dermed er infeksjonsrisikoen på grunn av aerosoler på avstander større enn 1-2 meter vesentlig lavere enn på grunn av nær interaksjon innenfor 1 meter.

Følgelig må beskyttelse mot COVID-19-pasienter fokusere på nær interaksjon der dråper spiller en betydelig rolle, noe som kan løses ved å bære en kirurgisk maske.

Den ekstra beskyttende fordelen med FFP2-masker utenfor såkalte "aerosol-genererende prosedyrer" der aerosoler antas å produseres i store mengder er mager. Derfor er det ikke berettiget å anbefale FFP2-masker for ikke-aerosol-genererende prosedyrer med hensyn til COVID-19. Derfor er en randomisert studie for å teste ikke-underlegenheten til kirurgiske masker i COVID-19-omsorg (annet enn under aerosol-genererende prosedyrer) etisk forsvarlig.

Med logistiske utfordringer som oppstår for å vaksinere den større offentligheten8, mange mennesker som nekter vaksinasjoner, en betydelig prosent av befolkningen har fått COVID-19 siden begynnelsen av pandemien, og nye mutasjoner som dukker opp med økende mengder rapporter om reinfeksjoner,9 står vi overfor en en virkelighet der ikke-homogene grupper av mennesker, når det gjelder deres infeksjons- og vaksinasjonsstatus, må lære å eksistere sammen i måneder og muligens år fremover.

I Sveits er det for tiden mye uoverensstemmelse mellom sykehusene når det gjelder valg av maske for helsepersonell, noe som gjør rekruttering av tilstrekkelig med deltakere i utgangspunktet umulig. Vi bestemte oss for å satse på å inkludere aldershjem og eldreboliger. Hjemmene har utpekt avdelinger for COVID-19 og egne avdelinger for pasienter som trenger aerosolgenererende prosedyrer. De krever også mer pleie- og støttepersonell for å ta seg av de eldre, noe som gjør dem til ideelle kandidater for studiedesign og sporing av infeksjoner basert på masketypen. I USA antas en tredjedel av alle COVID-19-relaterte dødsfall i USA å være knyttet til sykehjem10, noe som understreker viktigheten av å ha enstemmige retningslinjer for de viktigste grunnleggende tiltakene som maskebruk, for å redusere infeksjoner og dødelighet på tvers av populasjoner.

2.1.2 Ansiktsmasker og riktig bruk av dem

To forskjellige typer ansiktsmasker skilles for pasientbehandling:

Kirurgiske masker (vanligvis II og IIR) har hovedrollen med å begrense overføringen av smittestoffer fra HCW til pasienter, hovedsakelig under kirurgiske prosedyrer. I spesifikke situasjoner som kolonisering med multiresistente mikroorganismer i luftveiene eller under utbrudd med luftveispatogener, anbefales det også å bære dem for infiserte pasienter som kildekontroll for å begrense overføring. Monteringen av disse maskene er løs og det oppstår lekkasje rundt kantene på masken. Mens IIR-masker beskytter brukeren mot projiserte sprut av biologiske væsker, gir de ikke brukeren et pålitelig beskyttelsesnivå mot å inhalere mindre luftbårne partikler med mindre de er modifisert av f.eks. knyting av kantene. Ref 6

Klasse 2 filtrerende ansiktsmasker (FFP 2) gir åndedrettsbeskyttelse for brukeren. De har tettsittende og minimal lekkasje oppstår rundt kantene på masken. Filtrerende ansiktsmasker var opprinnelig ment å beskytte arbeidere mot støveksponering. Imidlertid ble FFP2-masker introdusert til helsevesenet hovedsakelig for å beskytte helsepersonell utsatt for pasienter med tuberkulose eller meslinger. (ref) Deres riktige bruk under COVID-19-pandemien i helseavdelinger er fortsatt kontroversiell, som forklart ovenfor. En fersk metaanalyse som samlet fem randomiserte kontrollerte studier viste ingen forskjell mellom kirurgiske masker og FFP-masker for utfall som klinisk luftveissykdom eller laboratoriebekreftet influensa. 11 2.2 Mål Primært resultat: Målet med denne studien er å teste hypotesen om at kirurgiske masker ikke er dårligere enn FFP2-masker i pasientbehandling (i situasjoner utenfor aerosol-genererende prosedyrer).

Sekundært resultat: Ved å inkludere ansatte som kan ha fått vaksinasjon ønsker vi å spore mulige infeksjoner

2.3 Metoder

En klyngerandomisert, parallell, kontrollert, ikke-underordnet studie blant sveitsiske syke- og aldershjem som er vert for COVID-19-pasienter, vil evaluere fordelene ved å bruke kirurgiske masker kontra FFP2-masker under COVID-19-pasientbehandling (utenfor aerosolgenererende prosedyrer) .

2.3.1 Innstillinger: Alle sveitsiske syke- og aldershjem som tilbyr covid-19-omsorg er kvalifisert for å bli inkludert. Boligene skal rekrutteres gjennom direkte kontakt. Hvert hjem vil ha en utnevnt etterforsker på stedet for kommunikasjon med studieteamet.

2.3.2 Studievarighet Vi rekrutterer boliger mellom 1. januar og 10. mars. I løpet av tre måneder vil inngrepet vare frem til senest 30. juni 2021.

2.3.3.Randomisering: Hjemmeavdelinger vil datarandomiseres før intervensjonen startes, stratifisert etter avdelingsstørrelse.

Intervensjon: Intervensjoner inkluderer enten universell FFP2-maskering for alle helsearbeidere med pasientkontakt, sammenlignet med selektiv FFP2-maskering, som betyr at FFP2-masker bare brukes under aerosolgenererende prosedyrer som tubemanipulasjon; for alle andre prosedyrer bærer helsepersonell en kirurgisk maske av IIR-typen. Videre vil det gjennomføres ukentlig spyttbasert sammenslåing for å spore mulige (re)infeksjoner.

2.3.4 Utfall: Primære utfall er nye SARS-CoV-2-infeksjoner blant helsepersonell som er utnevnt til å levere omsorg til COVID-19-pasienter, målt ved en baseline seroprevalenstesting og en ukentlig poolet spyttprøvebasert SARS-CoV-2-testing. Sekundære utfall er nylig identifiserte SARS-CoV-2-infeksjoner blant helsepersonell ved rtPCR; spørreskjemaer om månedlig aktivitet for helsepersonell; fokusgruppediskusjoner om arbeidsplass kontra privat eksponering for COVID-19-pasienter. Serologisk testing og spyttbasert testing for helsepersonell er frivillig og utføres etter skriftlig informert samtykke.

2.3.5 Prøveinnsamling og laboratorietesting: Beregning av prøvestørrelse: Vi antar en angrepsrate på 0,8 % blant helsepersonell (0,8 % av de deltakende helsearbeiderne blir SARS-CoV-2 positive ved slutten av studieperioden), den kirurgiske masker er ikke dårligere enn FFP2-masker med 5 %. Tatt i betraktning en angrepsrate på 0,8 %, en mindreverdighetsmargin på 5 % og en intra-cluster korrelasjonskoeffisient på 0,01, må 1250 deltakere (625 per gruppe) inkluderes (ensidig og med 80 % kraft). Studien vil bli gjennomført i et cross-over design.

2.3.6 Utfallsmålinger SARS-CoV-2-serologi ved baseline og ukentlige spyttbaserte prøvesammenslåtte SARS-CoV-2-tester. Eksponering for COVID-19-pasienter og risikoatferd ved hjelp av spørreskjema. Kvalitativ tolkning av fokusgruppediskusjoner.

2.3.7 Dataanalyse En ikke-underordnet forskjell av proporsjoner test vil modellere det primære resultatet. Sekundære utfall vil bli analysert beskrivende.

2.4 Forventede resultater

Vi forventer at selektiv FFP2-maskering ikke er dårligere enn universell FFP-2-maskering; Det er imidlertid ikke trivielt å velge når og hvordan FFP-2-masker skal bæres av HCW-er. Dette prosjektet tar sikte på å informere disse beslutningene med forbedringer i vår forståelse av de involverte problemene og generering av data på stedet for å veilede beslutningstaking.

2.5 Prosjektmilepæler og tidslinje[15]

2.6 Den potensielle effekten av forskningen Nyere forskning og myndighetsbestemmelser6,12 har vist en betydelig forskjell i oppfatninger om riktig bruk av kirurgiske masker / FFP2-masker. I lys av nye forskrifter som håndhever bruk av FFP2-masker av befolkningen generelt i naboland som Tyskland og de ulike meningene blant helsepersonell - forventer vi at denne studien skal bidra til å belyse riktig bruk og oppklare mulige misoppfatninger. Gitt mangelen på forskning på dette området, vil denne studiens utfall potensielt ha en verdensomspennende folkehelsepåvirkning og hjelpe reguleringsorganer til å ta grunnlagte beslutninger og anbefalinger til både helsepersonell og offentligheten.

2.7 Budsjett (se Excel)

3 referanser

1. Li P, Fu J-B, Li K-F, et al. Overføring av COVID-19 i de siste stadiene av inkubasjonsperioden: En familiær klynge. Int J Infect Dis 2020;96:452-3.
2. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol og overflatestabilitet av SARS-CoV-2 sammenlignet med SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020;382(16):1564-7.
3. Cole EC, Cook CE. Karakterisering av smittsomme aerosoler i helseinstitusjoner: et hjelpemiddel til effektive tekniske kontroller og forebyggende strategier. Am J Infect Control 1998;26(4):453-64.
4. Wei J, Li Y. Luftbåren spredning av smittestoffer i innemiljøet. Am J Infect Control 2016;44(9 Suppl):S102-8.
5. Bourouiba L. Turbulente gassskyer og luftveispatogenutslipp: potensielle implikasjoner for å redusere overføring av COVID-19. JAMA 2020;323(18):1837-8.
6. Brooks JT, Beezhold DH, Noti JD, et al. Maksimerer passformen for tøy- og medisinske prosedyremasker for å forbedre ytelsen og redusere SARS-CoV-2-overføring og eksponering, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(7):254-7.
7. Zhang X, Wang J. Dose-respons-relasjon utledet for koronavirus fra COVID-19, SARS og MERS Meta-analyseresultater og søknaden om infeksjonsrisikovurdering av aerosoloverføring. Clin Infect Dis [Internett] 2020; Tilgjengelig fra: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa1675
8. Nav SLK. Logistikkutfordringene ved distribusjon av covid-19-vaksinering – forsyningskjede 24/7 [Internett]. [sitert 2021 8. mars]; Tilgjengelig fra: https://www.supplychain247.com/article/the_logistics_challenges_of_covid_19_vaccination_distribution
9. Sah R, Tribhuvan University Teaching Hospital, Institute of Medicine, Kathmandu, Nepal, Roy N, et al. DEN FØRSTE RAPPORTEN OM EN MULIG SARS-CoV-2 REINFEKSJON I NEPAL. J exp biol agric sci 2021;9(1):1-4.
10. New York Times. Mer enn en tredjedel av dødsfallene fra koronavirus i USA er knyttet til sykehjem [Internett]. New York Times. 2021 [sitert 2021 8. mars]; Tilgjengelig fra: https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-nursing-homes.html
11. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Fysiske inngrep for å avbryte eller redusere spredningen av luftveisvirus. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD006207.
12. Oltermann P. Tyskland veier opp obligatoriske FFP2-masker i butikker og på transport [Internett]. Vergen. 2021 [sitert 2021 25. februar]; Tilgjengelig fra: http://www.theguardian.com/world/2021/jan/18/germany-weighs-up-mandatory-ffp2-masks-in-shops-and-on-transport