Skuteczność kliniczna masek chirurgicznych i filtrujących masek na twarz 2

1. Podsumowanie projektu Ostatnie wyniki wykazały zwiększone ryzyko zakażenia COVID-19 wśród pracowników służby zdrowia, zwłaszcza gdy dostęp do środków ochrony indywidualnej był niewystarczający. (ref.) Podczas pandemii COVID-19 dostęp do środków ochrony indywidualnej komplikował gwałtowny wzrost światowego popytu w połączeniu z ograniczeniami produkcyjnymi i barierami logistycznymi. Maski filtrujące (FFP), w większości typu FFP2, od czasu ich wprowadzenia do szpitali w latach 90. XX wieku są stosowane przez pracowników służby zdrowia do ochrony przed bioaerozolami powodującymi gruźlicę, odrę i wybrane wirusy układu oddechowego. Pandemia COVID-19 wywołała debatę na temat rozsądnego i bezpiecznego stosowania różnych rodzajów masek na twarz w celu ochrony pracowników służby zdrowia, którzy bezpośrednio opiekują się pacjentami z COVID-19. Sednem dyskusji jest to, czy kropelki lub aerozole przenoszą SARS-CoV-2 i który z nich jest odpowiedzialny za jaki poziom ryzyka przenoszenia SARS-CoV-2 skutkującego chorobą.

   Celem jest przeprowadzenie randomizowanego, równoległego, kontrolowanego badania równoważności wśród szwajcarskich domów opieki i domów spokojnej starości w celu oceny skuteczności masek chirurgicznych w porównaniu z maskami FFP2 podczas opieki nad pacjentem i prospektywnej obserwacji możliwych infekcji zarówno wśród zaszczepionych, jak i nieszczepiony personel.

   Personel domów opieki zostanie losowo przydzielony do konsekwentnego stosowania masek chirurgicznych lub FFP2 do opieki nad pacjentami. Biorąc pod uwagę wskaźnik ataków wynoszący 0,8%[1] w ciągu trzech miesięcy wśród pracowników służby zdrowia, margines równoważności wynoszący 5% i zmienność wewnątrz klastra wynoszącą 0,01[2] — potrzebujemy co najmniej 625 uczestników na grupę.[3] Wskaźnik zachorowań na COVID-19 zostanie przetestowany za pomocą wstępnych testów serologicznych i cotygodniowych zebranych próbek śliny do testów SARS-CoV-2. (Ponowne)-infekcje będą śledzone przez cotygodniowe testy PCR na bazie śliny. Narażenie na COVID-19 inne niż w czasie pracy zostanie zbadane za pomocą kwestionariuszy i dyskusji w grupach fokusowych.

2. Protokół z badania 2.1 Stan badań w tej dziedzinie 2.1.1 Przenoszenie COVID-19 drogą kropelkową lub aerozolową Od początku pandemii COVID-19 na dzień 22 lutego 2020 r. potwierdzono ponad 110 mln przypadków i prawie 2,4 mln zgonów. Biorąc pod uwagę, że SARS-CoV-2 jest wirusem układu oddechowego, oczekuje się, że będzie się rozprzestrzeniać głównie drogą kropelkową (średnica >5 µm) i kontaktową; jednak badania laboratoryjne sugerują, że SARS-CoV-2 może pozostać żywotny i zakaźny również w aerozolach (średnica <5 µm).1,2. Zarówno kropelki, jak i aerozole są naturalnie wytwarzane przez ludzi podczas oddychania, mówienia, kaszlu lub kichania. Kaszel i kichnięcie mogą generować od 3000 do 40 000 kropelek o średnicy od 0,5 do 12 µm, odpowiednio 3-5; ponadto zarówno kropelki, jak i aerozole mogą zawierać wirusa SARS-CoV-2, jeśli są wytwarzane przez pacjentów z COVID-19. Aerozole to małe kropelki pozostające w powietrzu, dlatego mogą przedostać się na odległość większą niż 2 m od źródła – drogi oddechowe z pominięciem masek chirurgicznych. Dlatego pracownikom służby zdrowia zalecono noszenie masek FFP2 podczas procedur generujących aerozole. Pozostaje do wyjaśnienia, czy maski chirurgiczne są gorsze od masek FFP2 w opiece nad pacjentami z COVID-19 poza narażeniem na procedury generujące aerozol. Ostatnie dane sugerują, że maski chirurgiczne, jeśli są prawidłowo noszone zarówno przez pacjentów, jak i narażony personel, są w stanie odfiltrować ponad 90% generowanych cząstek 6.

Obecnie brakuje szczegółowych informacji na temat przenoszenia choroby COVID-19 i dawki zakaźnej. Jednak liczby rzędu 1000 kropelek i więcej to realistyczne założenia.7 Ryzyko zakażenia przez jedną kopię wirusa podczas wydalania wirusa wynosi około 1,5 × 10-6 do 1,6 × 10-5. W związku z tym ryzyko zakażenia spowodowane aerozolami w odległości większej niż 1-2 metry jest znacznie niższe niż w przypadku bliskiej interakcji w promieniu 1 metra.

W związku z tym ochrona przed pacjentami z COVID-19 musi koncentrować się na bliskiej interakcji, w której istotną rolę odgrywają kropelki, co można rozwiązać, nosząc maskę chirurgiczną.

Dodatkowa korzyść ochronna masek FFP2 poza tak zwanymi „procedurami generującymi aerozol”, w przypadku których uważa się, że aerozole są wytwarzane w dużych ilościach, jest niewielka. Dlatego zalecanie masek FFP2 do procedur niegenerujących aerozolu w odniesieniu do COVID-19 nie jest uzasadnione. W związku z tym randomizowana próba mająca na celu sprawdzenie równoważności masek chirurgicznych w leczeniu COVID-19 (innym niż podczas procedur generujących aerozol) jest etycznie uzasadniona.

Biorąc pod uwagę wyzwania logistyczne związane ze szczepieniem szerszej publiczności8, wiele osób odmawiających szczepień, znaczny procent populacji, która zaraziła się COVID-19 od początku pandemii oraz nowe mutacje pojawiające się wraz z rosnącą liczbą doniesień o reinfekcjach9, stoimy w obliczu rzeczywistość, w której niejednorodne grupy ludzi, pod względem stanu zarażenia i szczepień, będą musiały nauczyć się współistnieć przez miesiące, a być może lata.

W Szwajcarii istnieje obecnie duża rozbieżność między szpitalami, jeśli chodzi o wybór masek dla pracowników służby zdrowia, przez co rekrutacja wystarczającej liczby uczestników jest w zasadzie niemożliwa. Postanowiliśmy skupić się na uwzględnieniu domów spokojnej starości i domów dla osób starszych. Domy mają wyznaczone oddziały dla COVID-19 i oddzielne oddziały dla pacjentów wymagających procedur generujących aerozol. Wymagają również większej liczby personelu pielęgniarskiego i pomocniczego do opieki nad osobami starszymi, co czyni ich idealnymi kandydatami do naszego projektu badania i śledzenia infekcji na podstawie typu maski. Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych jedna trzecia wszystkich zgonów związanych z COVID-19 w Stanach Zjednoczonych jest związana z domami opieki10, co podkreśla znaczenie posiadania jednomyślnych wytycznych co do najważniejszych podstawowych środków, takich jak noszenie masek, w celu zmniejszenia liczby zakażeń i śmiertelności w populacjach.

2.1.2 Maseczki na twarz i ich właściwe stosowanie

Do pielęgnacji pacjenta rozróżnia się dwa rodzaje masek na twarz:

Maski chirurgiczne (zwykle II i IIR) pełnią główną rolę polegającą na ograniczeniu przenoszenia czynników zakaźnych z personelu medycznego na pacjentów, głównie podczas zabiegów chirurgicznych. W szczególnych sytuacjach, takich jak kolonizacja dróg oddechowych mikroorganizmami wielolekoopornymi lub podczas epidemii patogenów układu oddechowego, noszenie ich jest również zalecane dla zakażonych pacjentów jako kontrola źródła w celu ograniczenia przenoszenia. Dopasowanie tych masek jest luźne, a wokół krawędzi maski występuje wyciek. Chociaż maski IIR chronią użytkownika przed rozpryskami płynów biologicznych, nie zapewniają one użytkownikowi niezawodnego poziomu ochrony przed wdychaniem mniejszych cząstek unoszących się w powietrzu, chyba że zostaną zmodyfikowane przez np. wiązanie brzegów. Ref 6

Maski twarzowe z filtrem klasy 2 (FFP 2) zapewniają użytkownikowi ochronę dróg oddechowych. Charakteryzują się szczelnym dopasowaniem i minimalnym wyciekiem występującym na brzegach maski. Filtrujące maski na twarz miały początkowo chronić pracowników przed narażeniem na pył. Jednak maski FFP2 zostały wprowadzone do służby zdrowia głównie w celu ochrony pracowników służby zdrowia narażonych na kontakt z pacjentami chorymi na gruźlicę lub odrę. (ref.) Ich właściwe stosowanie w czasie pandemii COVID-19 w jednostkach ochrony zdrowia budzi kontrowersje, co wyjaśniono powyżej. Niedawna metaanaliza obejmująca pięć randomizowanych, kontrolowanych badań wykazała brak różnic między maskami chirurgicznymi a maskami FFP pod względem wyników, takich jak kliniczna choroba układu oddechowego lub grypa potwierdzona laboratoryjnie. 11 2.2 Cele Główny wynik: Celem tego badania jest przetestowanie hipotezy, że maski chirurgiczne nie są gorsze od masek FFP2 w opiece nad pacjentem (w sytuacjach poza procedurami generującymi aerozol).

Wynik drugorzędny: poprzez włączenie personelu, który mógł otrzymać szczepionkę, chcemy śledzić możliwe infekcje

2.3 Metody

Randomizowane, równoległe, kontrolowane badanie równoważności przeprowadzone wśród szwajcarskich domów opieki i domów spokojnej starości, w których przebywają pacjenci z COVID-19, oceni korzyści wynikające z noszenia masek chirurgicznych w porównaniu z maskami FFP2 podczas opieki nad pacjentem z COVID-19 (poza procedurami generującymi aerozol) .

2.3.1 Ustawienia: Każdy szwajcarski dom opieki i dom spokojnej starości oferujący opiekę w przypadku COVID-19 kwalifikuje się do uwzględnienia. Domy będą rekrutowane poprzez kontakt bezpośredni. Każdy dom będzie miał wyznaczonego badacza na miejscu, który będzie komunikował się z zespołem badawczym.

2.3.2 Czas trwania badania Rekrutujemy domy między 1 stycznia a 10 marca. W ciągu trzech miesięcy interwencja potrwa nie dłużej niż do 30 czerwca 2021 r.

2.3.3.Randomizacja: Oddziały domowe zostaną zrandomizowane komputerowo przed rozpoczęciem interwencji, podzielone według wielkości oddziału.

Interwencja: Interwencje obejmują albo uniwersalne maskowanie FFP2 dla każdego pracownika służby zdrowia mającego kontakt z pacjentem, albo selektywne maskowanie FFP2, co oznacza, że ​​maski FFP2 są noszone tylko podczas procedur generujących aerozol, takich jak manipulowanie rurkami; przy wszystkich innych zabiegach pracownicy służby zdrowia noszą maskę chirurgiczną typu IIR. Ponadto cotygodniowe zbieranie danych na podstawie śliny będzie przeprowadzane w celu śledzenia możliwych (ponownych) infekcji.

2.3.4 Wyniki: Głównymi punktami końcowymi są nowe zakażenia SARS-CoV-2 wśród pracowników służby zdrowia wyznaczonych do opieki nad pacjentami z COVID-19, mierzone za pomocą podstawowego testu seroprewalencji i cotygodniowego testu SARS-CoV-2 na podstawie zebranych próbek śliny. Drugorzędne wyniki to nowo zidentyfikowane zakażenia SARS-CoV-2 wśród pracowników służby zdrowia metodą rtPCR; ankiety dotyczące miesięcznej aktywności pracowników służby zdrowia; dyskusje w grupach fokusowych na temat narażenia na COVID-19 w miejscu pracy i prywatnym. Testy serologiczne i testy śliny dla pracowników służby zdrowia są dobrowolne i wykonywane za pisemną świadomą zgodą.

2.3.5 Pobieranie próbek i badania laboratoryjne: Obliczanie wielkości próby: Przypuszczamy, że wskaźnik zachorowań wśród pracowników służby zdrowia wyniesie 0,8% (0,8% uczestniczących pracowników służby zdrowia uzyska wynik dodatni pod względem SARS-CoV-2 do końca okresu badania), maski nie są gorsze od masek FFP2 o 5%. Biorąc pod uwagę wskaźnik ataku na poziomie 0,8%, margines niższości na poziomie 5% i współczynnik korelacji wewnątrz klastrów na poziomie 0,01, należy uwzględnić 1250 uczestników (625 na grupę) (jednostronnie iz mocą 80%). Badanie zostanie przeprowadzone w układzie krzyżowym.

2.3.6 Pomiary wyników Serologia SARS-CoV-2 na początku badania i cotygodniowe testy SARS-CoV-2 na podstawie zebranych próbek śliny. Narażenie na pacjentów z COVID-19 i zachowania ryzykowne według kwestionariusza. Jakościowa interpretacja dyskusji w grupach fokusowych.

2.3.7 Analiza danych Test równoważności różnicy proporcji będzie modelował główny wynik. Wyniki drugorzędne zostaną przeanalizowane opisowo.

2.4 Oczekiwane wyniki

Oczekujemy, że selektywne maskowanie FFP2 nie jest gorsze od uniwersalnego maskowania FFP-2; jednak wybór, kiedy i jak maski FFP-2 mają być noszone przez HCW, nie jest trywialny. Ten projekt ma na celu poinformowanie tych decyzji o poprawie naszego zrozumienia związanych z nimi problemów i generowaniu danych na miejscu, aby kierować procesem podejmowania decyzji.

2.5 Kamienie milowe i harmonogram projektu[15]

2.6 Potencjalny wpływ badań Ostatnie badania i regulacje rządowe6,12 wykazały znaczną rozbieżność w opiniach dotyczących właściwego stosowania masek chirurgicznych / masek FFP2. W świetle nowych przepisów wymuszających stosowanie masek FFP2 przez ogół społeczeństwa w sąsiednich krajach, takich jak Niemcy, oraz w świetle rozbieżnych opinii wśród pracowników służby zdrowia – oczekujemy, że to badanie pomoże wyjaśnić właściwe stosowanie i wyjaśnić możliwe nieporozumienia. Biorąc pod uwagę brak badań w tej dziedzinie, wyniki tego badania mogą mieć wpływ na zdrowie publiczne na całym świecie i pomóc organom regulacyjnym w podejmowaniu uzasadnionych decyzji i zaleceń zarówno dla pracowników służby zdrowia, jak i dla ogółu społeczeństwa.

2.7 Budżet (patrz Excel)

3 referencje

1. Li P, Fu J-B, Li K-F i in. Transmisja COVID-19 w końcowych stadiach okresu inkubacji: klaster rodzinny. Int J Infect Dis 2020;96:452-3.
2. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH i in. Stabilność aerozolu i powierzchni SARS-CoV-2 w porównaniu z SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020;382(16):1564-7.
3. Cole EC, Cook CE. Charakterystyka zakaźnych aerozoli w placówkach służby zdrowia: pomoc w skutecznych kontrolach inżynierskich i strategiach zapobiegawczych. Am J Infect Control 1998;26(4):453-64.
4. Wei J, Li Y. Rozprzestrzenianie się czynników zakaźnych w powietrzu w środowisku wewnętrznym. Am J Infect Control 2016;44(9 Suppl):S102-8.
5. Bourouiba L. Turbulentne chmury gazowe i emisje patogenów układu oddechowego: potencjalne implikacje dla ograniczenia przenoszenia COVID-19. JAMA 2020;323(18):1837-8.
6. Brooks JT, Beezhold DH, Noti JD i in. Maksymalne dopasowanie masek materiałowych i masek do zabiegów medycznych w celu poprawy wydajności i ograniczenia przenoszenia i narażenia na SARS-CoV-2, 2021 r. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(7):254-7.
7. Zhang X, Wang J. Zależność dawka-odpowiedź wydedukowana dla koronawirusów na podstawie wyników metaanalizy COVID-19, SARS i MERS oraz jej zastosowanie do oceny ryzyka infekcji związanej z przenoszeniem aerozoli. Clin Infect Dis [Internet] 2020; Dostępne pod adresem: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa1675
8. Piasta SLK. Wyzwania logistyczne związane z dystrybucją szczepionek przeciwko COVID-19 — łańcuch dostaw 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu [Internet]. [cytowano 8 marca 2021 r.]; Dostępne z: https://www.supplychain247.com/article/the_logistics_challenges_of_covid_19_vaccination_distribution
9. Sah R, Tribhuvan University Teaching Hospital, Institute of Medicine, Kathmandu, Nepal, Roy N i in. PIERWSZY RAPORT O MOŻLIWEJ REINFEKCJI SARS-CoV-2 W NEPALU. J exp biol agric sci 2021;9(1):1-4.
10. The New York Times. Ponad jedna trzecia zgonów z powodu koronawirusa w USA jest związana z domami opieki [Internet]. The New York Times. 2021 [cytowano 8 marca 2021 r.]; Dostępne na stronie: https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-nursing-homes.html
11. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L i in. Fizyczne interwencje mające na celu przerwanie lub ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusów układu oddechowego. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD006207.
12. Oltermann P. Niemcy waży obowiązkowe maski FFP2 w sklepach iw transporcie [Internet]. Opiekun. 2021 [cytowano 25 lutego 2021 r.]; Dostępne na stronie: http://www.theguardian.com/world/2021/jan/18/germany-weighs-up-mandatory-ffp2-masks-in-shops-and-on-transport