Efficacia clinica delle mascherine chirurgiche e dei facciali filtranti 2 mascherine

1. Sintesi del progetto Risultati recenti hanno dimostrato un aumento del rischio di infezione da COVID-19 tra gli operatori sanitari (HCW), in particolare quando l'accesso ai dispositivi di protezione individuale (DPI) era inadeguato. (rif) Durante la pandemia di COVID-19, l'accesso ai DPI è diventato complicato da un aumento della domanda mondiale combinato con limitazioni di produzione e barriere logistiche. Fin dalla loro introduzione negli ospedali negli anni '90, le maschere facciali filtranti (FFP), per lo più del tipo FFP2, sono utilizzate dagli operatori sanitari per proteggersi dai bioaerosol dovuti a tubercolosi, morbillo e virus respiratori selezionati. La pandemia di COVID-19 ha acceso il dibattito sull'uso ragionevole e sicuro dei diversi tipi di mascherine per proteggere il personale sanitario che fornisce assistenza diretta ai pazienti affetti da COVID-19. Al centro della discussione c'è se le goccioline o gli aerosol trasmettono SARS-CoV-2 e quale dei due è responsabile di quale livello di rischio di trasmissione di SARS-CoV-2 che porta alla malattia.

   L'obiettivo è eseguire uno studio di non inferiorità randomizzato, parallelo, controllato e cluster tra le case di cura e di riposo svizzere (case) per valutare l'efficacia delle maschere chirurgiche rispetto alle maschere FFP2 durante la cura del paziente e osservare in modo prospettico possibili infezioni sia tra i vaccinati che tra personale non vaccinato.

   Il personale delle case di cura sarà randomizzato per utilizzare in modo coerente maschere chirurgiche o FFP2 per la cura del paziente. Considerando un tasso di attacco dello 0,8%[1] su tre mesi tra gli operatori sanitari, un margine di non inferiorità del 5% e una variabilità intracluster dello 0,01,[2] - richiediamo un minimo di 625 partecipanti per gruppo.[3] Il tasso di attacco di COVID-19 sarà testato mediante test sierologici iniziali e campioni di saliva raggruppati settimanalmente per il test SARS-CoV-2. Le (Re)-infezioni saranno monitorate mediante test PCR basati sulla saliva raggruppati settimanalmente. L'esposizione a COVID-19 diversa durante l'orario di lavoro sarà esplorata mediante questionari e discussioni di focus group.

2. Protocollo di studio 2.1 Stato della ricerca sul campo 2.1.1 Trasmissione di COVID-19 tramite goccioline o aerosol Dall'inizio della pandemia di COVID-19, sono stati confermati oltre 110 milioni di casi con quasi 2,4 milioni di decessi al 22 febbraio 2020. Dato che SARS-CoV-2 è un virus respiratorio, si prevede che la sua diffusione avvenga principalmente per goccioline (diametro >5µm) e per contatto; tuttavia, i test di laboratorio suggeriscono che SARS-CoV-2 può rimanere vitale e infettivo anche negli aerosol (diametro <5 µm).1,2. Sia le goccioline che gli aerosol sono prodotti naturalmente dall'uomo quando respirano, parlano, tossiscono o starnutiscono. Un colpo di tosse e uno starnuto possono generare tra 3000 e 40.000 goccioline di diametro compreso tra 0,5 e 12 µm, rispettivamente 3-5; inoltre, le goccioline e gli aerosol possono contenere entrambi il virus SARS-CoV-2 se prodotti da pazienti affetti da COVID-19. Gli aerosol sono goccioline di piccole dimensioni che rimangono nell'aria e quindi possono viaggiare oltre i 2 m da una fonte nel tratto respiratorio bypassando le maschere chirurgiche. Pertanto, agli operatori sanitari è stato consigliato di indossare mascherine FFP2 nelle procedure che generano aerosol. Resta da chiarire se le mascherine chirurgiche siano inferiori alle mascherine FFP2 nella cura dei pazienti COVID-19 oltre a essere esposte a procedure che generano aerosol. Dati recenti suggeriscono che, se indossate correttamente sia dal paziente che dal personale esposto, le mascherine chirurgiche sono in grado di filtrare oltre il 90% delle particelle generate6.

Al momento mancano informazioni specifiche sulla trasmissione della malattia COVID-19 e sulla dose infettiva. Tuttavia, i numeri nell'ordine di 1000 goccioline e più sono ipotesi realistiche.7 Il rischio di infezione da una copia del virus nella diffusione virale è di circa 1,5 × 10-6 a 1,6 × 10-5. Pertanto, il rischio di infezione dovuto agli aerosol a distanze superiori a 1-2 metri è sostanzialmente inferiore a quello dovuto a una stretta interazione entro 1 metro.

Di conseguenza, la protezione dai pazienti COVID-19 deve concentrarsi su una stretta interazione in cui le goccioline svolgono un ruolo significativo, che potrebbe essere affrontato indossando una maschera chirurgica.

Il vantaggio protettivo aggiuntivo delle maschere FFP2 al di fuori delle cosiddette "procedure di generazione di aerosol" in cui si ritiene che gli aerosol vengano prodotti in grandi quantità è scarso. Pertanto, non è giustificato raccomandare maschere FFP2 per procedure che non generano aerosol in relazione a COVID-19. Pertanto, uno studio randomizzato per testare la non inferiorità delle mascherine chirurgiche nella cura del COVID-19 (diverso dalle procedure che generano aerosol) è eticamente corretto.

Con le sfide logistiche che sorgono per vaccinare il grande pubblico8, molte persone che rifiutano le vaccinazioni, una percentuale significativa della popolazione che ha contratto il COVID-19 dall'inizio della pandemia e nuove mutazioni emergenti con un numero crescente di segnalazioni di reinfezioni9, ci troviamo di fronte a un realtà in cui, per quanto riguarda il loro stato di infezione e vaccinazione, gruppi di persone disomogenee dovranno imparare a convivere per mesi e forse anni a venire.

In Svizzera, attualmente c'è molta discordanza tra gli ospedali per quanto riguarda la scelta della maschera per gli operatori sanitari, rendendo praticamente impossibile il reclutamento di un numero sufficiente di partecipanti. Abbiamo deciso di puntare sull'inclusione delle case di riposo e delle case per anziani. Le case hanno reparti designati per COVID-19 e reparti separati per i pazienti che richiedono procedure di generazione di aerosol. Richiedono anche più personale infermieristico e di supporto per prendersi cura degli anziani, rendendoli candidati ideali per il nostro progetto di studio e monitoraggio delle infezioni in base al tipo di maschera. Negli Stati Uniti si ritiene che un terzo di tutti i decessi correlati a COVID-19 negli Stati Uniti sia legato alle case di cura10, sottolineando l'importanza di avere linee guida unanimi sulle misure di base più importanti come l'uso della mascherina, per ridurre le infezioni e la mortalità tra le popolazioni.

2.1.2 Maschere facciali e loro uso appropriato

Si distinguono due diversi tipi di mascherine per la cura del paziente:

Le mascherine chirurgiche (di solito II e IIR) hanno il ruolo principale di limitare la trasmissione di agenti infettivi dal personale sanitario ai pazienti, principalmente durante le procedure chirurgiche. In situazioni specifiche come la colonizzazione con microrganismi multifarmacoresistenti nel tratto respiratorio o durante epidemie con agenti patogeni respiratori, si consiglia di indossarli anche per i pazienti infetti come controllo alla fonte per limitare la trasmissione. Il raccordo di queste maschere è allentato e si verificano perdite attorno ai bordi della maschera. Sebbene le maschere IIR proteggano chi le indossa da schizzi proiettati di fluidi biologici, non forniscono a chi le indossa un livello di protezione affidabile dall'inalazione di particelle sospese nell'aria più piccole a meno che non siano modificate ad es. annodando i bordi. Rif 6

Le maschere facciali filtranti di classe 2 (FFP 2) offrono protezione respiratoria a chi le indossa. Hanno una tenuta aderente e si verificano perdite minime attorno ai bordi della maschera. Le maschere facciali filtranti erano inizialmente destinate a proteggere i lavoratori dall'esposizione alla polvere. Tuttavia, le maschere FFP2 sono state introdotte nell'assistenza sanitaria principalmente per proteggere gli operatori sanitari esposti a pazienti con tubercolosi o morbillo. (rif) Il loro uso appropriato durante la pandemia di COVID-19 nelle unità sanitarie rimane controverso, come spiegato sopra. Una recente meta-analisi che ha riunito cinque studi controllati randomizzati non ha mostrato differenze tra maschere chirurgiche e maschere FFP per esiti come malattia respiratoria clinica o influenza confermata in laboratorio. 11 2.2 Obiettivi Risultato primario: lo scopo di questo studio è testare l'ipotesi che le mascherine chirurgiche non siano inferiori alle mascherine FFP2 nella cura del paziente (in situazioni al di fuori delle procedure che generano aerosol).

Esito secondario: includendo il personale che potrebbe aver ricevuto la vaccinazione, vogliamo tenere traccia delle possibili infezioni

2.3 Metodi

Uno studio di non inferiorità randomizzato, parallelo, controllato e a grappolo tra le case di cura e di riposo svizzere che ospitano pazienti COVID-19 valuterà i vantaggi dell'indossare mascherine chirurgiche rispetto alle mascherine FFP2 durante l'assistenza ai pazienti COVID-19 (al di fuori delle procedure che generano aerosol) .

2.3.1 Impostazioni: possono essere incluse tutte le case di cura e di riposo svizzere che offrono assistenza COVID-19. Le case saranno reclutate tramite contatto diretto. Ogni casa avrà un investigatore in loco nominato per la comunicazione con il gruppo di studio.

2.3.2 Durata dello studio Recluteremo case tra il 1 gennaio e il 10 marzo. Durante tre mesi, l'intervento durerà fino al 30 giugno 2021.

2.3.3.Randomizzazione: i reparti domiciliari saranno randomizzati al computer prima di iniziare l'intervento, stratificati per dimensione del reparto.

Intervento: gli interventi includono il mascheramento FFP2 universale per ogni operatore sanitario a contatto con il paziente, rispetto al mascheramento FFP2 selettivo, il che significa che le maschere FFP2 vengono indossate solo durante le procedure che generano aerosol come la manipolazione del tubo; per tutte le altre procedure, gli operatori sanitari indossano una mascherina chirurgica di tipo IIR. Inoltre, saranno condotti pool settimanali basati sulla saliva per tracciare possibili (re)-infezioni.

2.3.4 Risultati: gli esiti primari sono le nuove infezioni da SARS-CoV-2 tra gli operatori sanitari incaricati di fornire assistenza ai pazienti COVID-19, misurati mediante un test di sieroprevalenza di base e un test SARS-CoV-2 basato su campioni di saliva raggruppati settimanalmente. Gli esiti secondari sono infezioni da SARS-CoV-2 recentemente identificate tra gli operatori sanitari mediante rtPCR; questionari sull'attività mensile per gli operatori sanitari; discussioni di focus group sull'esposizione sul posto di lavoro rispetto all'esposizione privata ai pazienti COVID-19. I test sierologici e i test sulla saliva per gli operatori sanitari sono volontari e vengono eseguiti previo consenso informato scritto.

2.3.5 Prelievo del campione e test di laboratorio: Calcolo della dimensione del campione: Ipotizziamo un tasso di attacco dello 0,8% tra gli operatori sanitari (lo 0,8% degli operatori sanitari partecipanti diventa SARS-CoV-2 positivo entro la fine del periodo di studio), il chirurgo le mascherine non sono inferiori alle mascherine FFP2 del 5%. Considerando un tasso di attacco dello 0,8%, un margine di inferiorità del 5% e un coefficiente di correlazione intra-cluster di 0,01, devono essere inclusi 1250 partecipanti (625 per gruppo) (unilaterali e con l'80% di potenza). Lo studio sarà condotto in un disegno cross-over.

2.3.6 Misurazioni dei risultati Sierologia SARS-CoV-2 al basale e test SARS-CoV-2 raggruppati settimanalmente su campioni di saliva. Esposizione a pazienti COVID-19 e comportamento a rischio tramite questionario. Interpretazione qualitativa delle discussioni dei focus group.

2.3.7 Analisi dei dati Un test della differenza di proporzioni di non inferiorità modellerà l'esito primario. Gli esiti secondari saranno analizzati in modo descrittivo.

2.4 Risultati attesi

Ci aspettiamo che il mascheramento FFP2 selettivo non sia inferiore al mascheramento FFP-2 universale; tuttavia, selezionare quando e come le mascherine FFP-2 devono essere indossate dagli operatori sanitari non è banale. Questo progetto mira a informare tali decisioni con miglioramenti nella nostra comprensione delle questioni coinvolte e la generazione di dati in loco per guidare il processo decisionale.

2.5 Traguardi e tempistica del progetto[15]

2.6 Il potenziale impatto della ricerca Recenti ricerche e regolamenti governativi6,12 hanno mostrato una significativa disparità di opinioni in merito all'uso appropriato di mascherine chirurgiche / mascherine FFP2. Alla luce delle nuove normative che impongono l'uso della maschera FFP2 da parte della popolazione generale nei paesi vicini come la Germania e le opinioni divergenti tra gli operatori sanitari, ci aspettiamo che questo studio aiuti a chiarire l'uso appropriato e chiarire possibili malintesi. Data la mancanza di ricerca in questo settore, il risultato di questo studio avrà potenzialmente un impatto sulla salute pubblica mondiale e aiuterà gli organismi di regolamentazione a prendere decisioni e raccomandazioni fondate sia per gli operatori sanitari che per il pubblico.

2.7 Budget (vedi Excel)

3 Riferimenti

1. Li P, Fu JB, Li KF, et al. Trasmissione di COVID-19 nelle fasi terminali del periodo di incubazione: un cluster familiare. Int J Infect Dis 2020;96:452-3.
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4. Wei J, Li Y. Diffusione aerea di agenti infettivi nell'ambiente interno. Am J Infect Control 2016;44(9 Suppl):S102-8.
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8. Mozzo SLK. Le sfide logistiche della distribuzione delle vaccinazioni COVID-19 - Catena di fornitura 24 ore su 24, 7 giorni su 7 [Internet]. [citato 8 marzo 2021]; Disponibile da: https://www.supplychain247.com/article/the_logistics_challenges_of_covid_19_vaccination_distribution
9. Sah R, Tribhuvan University Teaching Hospital, Istituto di Medicina, Kathmandu, Nepal, Roy N, et al. IL PRIMO SEGNALE DI UNA POSSIBILE REINFEZIONE DA SARS-CoV-2 IN NEPAL. J exp biol agric sci 2021;9(1):1-4.
10. Il New York Times. Più di un terzo dei decessi per coronavirus negli Stati Uniti sono collegati alle case di cura [Internet]. Il New York Times. 2021 [citato 8 marzo 2021]; Disponibile da: https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-nursing-homes.html
11. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Interventi fisici per interrompere o ridurre la diffusione dei virus respiratori. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD006207.
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