IMUNOLOGICKÉ mikroprostředí v léčbě rektálního adenokarcinomu. (IMMUNOREACT2)

Lokálně pokročilý karcinom rekta: jaká léčba po kompletní odpovědi po neoadjuvantní terapii? Kombinovaná léčba lokálně pokročilého karcinomu rekta dosahuje 5letého celkového přežití blízkého 90 % [15]. Tento multimodální přístup lze použít i u starších pacientů s karcinomem rekta III. stadia, kteří mají lepší onkologické výsledky [16]. Někteří pacienti s karcinomem rekta, kteří dostávají neoadjuvantní chemoradioterapii (nCRT), dosahují patologické kompletní odpovědi (pCR) a mohou být způsobilí pro méně radikální chirurgický výkon nebo neoperační léčbu [17]. Kromě toho byla klinickým a radiografickým hodnocením potvrzena kompletní regrese karcinomu rekta po neoadjuvantní chemoradiační terapii – toto je známé jako kompletní klinická odpověď (cCR). Přístup „sledovat a čekat“ poprvé navrhla doktorka Angelita Habr-Gama v Brazílii v roce 2009. Pacienti s cCR jsou sledováni přísným fyzikálním, endoskopickým a zobrazovacím dohledem [18]. Několik studií se zaměřilo na identifikaci proměnných, které predikují pCR po nCRT pro karcinom rekta. Velký retrospektivní přehled NCDB provedený v letech 2006 až 2011, zahrnující celkem 23 747 pacientů, identifikoval klinické faktory spojené s pCR. Jednalo se o nižší stupeň tumoru, nižší klinické T a N stadium, vyšší radiační dávku a oddalování operace o více než 6–8 týdnů po ukončení ozařování, přičemž nedostatek zdravotního pojištění byl spojen s nižší pravděpodobností pCR [17]. Další studie identifikovala prediktivní faktory v modelech včetně délky tumoru, obvodového rozsahu tumoru, věku a ApoA1 [19]. Jiná studie ukázala, že pacienti reagující na neoadjuvantní chemoradiaci měli nižší výskyt cirkulujících nádorových buněk pozitivních na cytokeratin 20 ve srovnání s nereagujícími, což může být důsledkem účinné systémové a lokální léčby před operací [20]. Nakonec byla zkoumána role imunitního mikroprostředí analýzou Foxp3(+), CD3(+), CD4(+), CD8(+) a IL-17(+) buněčné hustoty v post-CRT chirurgických vzorcích od 128 pacientů s rakovinou konečníku. . Hustota stromálních buněk Foxp3(+) byla silně spojena se stupněm regrese nádoru. Nízká stromální hustota Foxp3(+) buněk byla pozorována u 84 % pacientů, kteří měli patologickou kompletní odpověď (pCR) ve srovnání se 41 % pacientů, kteří ji neměli. Nízká stromální hustota Foxp3(+) buněk byla také spojena se zlepšeným přežitím bez recidivy. Regulační T buňky v mikroprostředí nádoru mohou inhibovat odpověď na neoadjuvantní CRT a mohou představovat terapeutický cíl u karcinomu rekta [21].

Hypotézy a specifické cíle Hlavní hypotézou našeho výzkumu je, že agresivita karcinomu rekta je určena komplexními interakcemi mezi maligními buňkami a lokálním imunitním mikroprostředím. Naše hypotéza je, že lokální imunitní aktivace může zahrnovat „zdravou“ rektální sliznici obklopující rakovinu a odběr vzorků této sliznice může poskytnout užitečné informace o chování rakoviny konečníku. Ve skutečnosti kombinace různých faktorů, včetně molekulárních signálních sítí (tj. geny kontrolních bodů) v různých buněčných populacích, přítomnost rozpustných chemických faktorů a množství/kvalita infiltrátu imunitních buněk bude rozhodovat o chování rakoviny rekta a její odpovědi na neoadjuvantní chemoradiaci. Nádorové buňky navíc aktivně interagují s mikroprostředím, vylučují a degradují složky extracelulární matrice a uvolňují rozpustné molekuly (např. miRNA) může významně ovlivnit zánětlivé a imunitní reakce „zdravé“ rektální sliznice obklopující rakovinu. Pomocí nejmodernějších histologických/molekulárních/imunologických markerů a nástrojů biostatistické analýzy se snažíme identifikovat klinicky relevantní molekulární cíle pro navržení účinných terapeutických strategií pro pacienty s rakovinou konečníku.

Cílem studie je proto identifikovat prognostický test, který přesně predikuje chování karcinomu rekta i v případě, kdy jsou vzorky nádoru vzácné (vzhledem k malé velikosti časného karcinomu rekta) nebo chybí (v případě kompletní odpovědi na terapii). Tento prognostický test bude konstruován na základě kombinační analýzy transkriptomu, aktivace a kontrolních bodů imunitních buněk, aktivity epiteliálních buněk jako buněk prezentujících antigen a exprese miRNA ve vzorcích normální tkáně prospektivně odebraných rakovin rekta. Otázkou je, jak identifikovat mezi lokálně pokročilým karcinomem rekta ty s okamžitou a trvalou kompletní odpovědí na neoadjuvantní chemo/radioterapii. Tito pacienti se mohou bezpečně vyhnout nízké resekci rekta se všemi důsledky pro jejich kvalitu života. U pacientů s lokálně pokročilým karcinomem rekta (N+) by měl být ideální biomarker schopen identifikovat kohortu pacientů, kteří budou mít kompletní odpověď na neoadjuvantní léčbu a nebudou vyžadovat další léčbu.

Návrh studie Vzorky tkání budou získány z rakovinné tkáně (pokud je to možné) az normální rektální sliznice sousedící s rakovinou při operaci. Velmi velký počet pacientů, kteří potřebují odpovědět na dvě otázky, znamená multicentrický design. Z každého centra budou shromážděny kompletní lékařské záznamy a sledování. Analýza bude centralizována převážně v Azienda Ospedaliera di Padova. Studie bude rozdělena do dvou částí, z nichž každá bude mít za cíl odpovědět na jednu z výše popsaných otázek. Každá část studie bude formulována v retrospektivním a průzkumném kroku (A) a v prospektivním validačním kroku (B).