Microambiente IMUNOlógico no Tratamento do Adenocarcinoma REtal. (IMMUNOREACT2)

Câncer de reto localmente avançado: qual tratamento após resposta completa após terapia neoadjuvante? O tratamento combinado para câncer retal localmente avançado atinge uma sobrevida global de 5 anos próxima a 90% [15]. Esta abordagem multimodal também pode ser aplicada a pacientes idosos com câncer retal estágio III, obtendo melhores resultados oncológicos [16]. Alguns pacientes com câncer retal que recebem quimiorradioterapia neoadjuvante (nCRT) atingem uma resposta patológica completa (pCR) e podem ser elegíveis para cirurgia menos radical ou tratamento não cirúrgico [17]. Além disso, a regressão completa do câncer retal após a terapia de quimiorradiação neoadjuvante foi confirmada por avaliação clínica e radiográfica - isso é conhecido como resposta clínica completa (cCR). A abordagem "observe e espere" foi proposta pela primeira vez pela Dra. Angelita Habr-Gama no Brasil em 2009. Os pacientes com RCc são seguidos com rigorosa vigilância física, endoscópica e de imagem [18]. Vários estudos visaram identificar variáveis ​​que predizem PCR após nCRT para câncer retal. Uma grande revisão retrospectiva do NCDB realizada de 2006 a 2011, incluindo um total de 23.747 pacientes, identificou os fatores clínicos associados à PCR. Eles eram de menor grau tumoral, menor estágio clínico T e N, maior dose de radiação e atrasando a cirurgia em mais de 6-8 semanas após o fim da radiação, enquanto a falta de seguro de saúde estava associada a uma menor probabilidade de PCR [17]. Outro estudo identificou fatores preditivos nos modelos incluindo comprimento do tumor, extensão circunferencial do tumor, idade e ApoA1 [19]. Um estudo diferente mostrou que os respondedores após quimiorradiação neoadjuvante tiveram uma menor incidência de células tumorais circulantes positivas para citoqueratina 20 em comparação com os não respondedores, o que pode ser resultado de tratamento sistêmico e local eficaz antes da cirurgia [20]. Finalmente, o papel do microambiente imunológico foi investigado analisando a densidade celular Foxp3(+), CD3(+), CD4(+), CD8(+) e IL-17(+) em amostras cirúrgicas pós-TRC de 128 pacientes com câncer retal . A densidade celular estromal Foxp3(+) foi fortemente associada ao grau de regressão tumoral. Uma baixa densidade de células Foxp3(+) estromal foi observada em 84% dos pacientes que tiveram uma resposta patológica completa (pCR) em comparação com 41% dos pacientes que não tiveram. A baixa densidade de células Foxp3(+) estromal também foi associada a uma melhor sobrevida livre de recorrência. Células T reguladoras no microambiente tumoral podem inibir a resposta à TRC neoadjuvante e podem representar um alvo terapêutico no câncer retal [21].

Hipóteses e objetivos específicos A principal hipótese subjacente à nossa pesquisa é que a agressividade do câncer retal é determinada pelas complexas interações entre as células malignas e o microambiente imunológico local. Nossa hipótese é que a ativação imune local pode envolver a mucosa retal "saudável" ao redor do câncer e a amostragem dessa mucosa pode fornecer informações úteis sobre o comportamento do câncer retal. Na verdade, uma combinação de diferentes fatores, incluindo redes de sinalização molecular (i.e. genes checkpoint) em diferentes populações celulares, a presença de fatores químicos solúveis e a quantidade/qualidade do infiltrado de células imunes decidirão o comportamento do câncer retal e sua resposta à quimiorradiação neoadjuvante. Além disso, as células tumorais interagem ativamente com o microambiente secretando e degradando os componentes da matriz extracelular e a liberação de moléculas solúveis (por exemplo, miRNA) pode influenciar significativamente as respostas inflamatórias e imunes da mucosa retal "saudável" que envolve o câncer. Usando marcadores histológicos/moleculares/imunológicos de última geração e ferramentas de análise bioestatística, pretendemos identificar alvos moleculares clinicamente relevantes para projetar estratégias terapêuticas eficazes para pacientes com câncer retal.

Portanto, o objetivo do estudo é identificar um teste prognóstico que preveja com precisão o comportamento do câncer retal, mesmo quando as amostras do tumor são escassas (devido ao pequeno tamanho do câncer retal inicial) ou ausentes (no caso de resposta completa à terapia). Este teste prognóstico será construído a partir da análise combinatória do transcriptoma, ativação e checkpoints de células imunes, atividade de células epiteliais como células apresentadoras de antígenos e expressão de miRNA em espécimes de tecido normal de câncer retal coletados prospectivamente. A questão é como identificar, entre os cânceres retais localmente avançados, aqueles com resposta completa imediata e sustentada à quimioterapia/radioterapia neoadjuvante. Esses pacientes podem evitar com segurança uma ressecção retal baixa com todas as consequências para sua qualidade de vida. Em pacientes com câncer retal localmente avançado (N+), um biomarcador ideal deve ser capaz de identificar a coorte de pacientes que terá uma resposta completa à terapia neoadjuvante e não necessitará de tratamentos adicionais.

Desenho do estudo As amostras de tecido serão obtidas do tecido canceroso (se possível) e da mucosa retal normal adjacente ao câncer na cirurgia. O número muito grande de pacientes que precisa responder às duas perguntas implica em um desenho multicêntrico. Registros médicos completos e acompanhamento serão coletados de cada centro. A análise será centralizada principalmente na Azienda Ospedaliera di Padova. O estudo será articulado em duas partes, cada uma delas com o objetivo de responder a uma das questões acima descritas. Cada parte do estudo será articulada em uma etapa retrospectiva e exploratória (A) e em uma etapa de validação prospectiva (B).