Microambiente IMMUNOlogico nel trattamento dell'adenocarcinoma rettale. (IMMUNOREACT2)

Cancro del retto localmente avanzato: quale trattamento dopo la risposta completa dopo la terapia neoadiuvante? Il trattamento combinato per il carcinoma del retto localmente avanzato raggiunge una sopravvivenza globale a 5 anni vicina al 90% [15]. Questo approccio multimodale può essere applicato anche a pazienti anziani con carcinoma del retto in stadio III ottenendo migliori risultati oncologici [16]. Alcuni pazienti con carcinoma del retto che ricevono chemioradioterapia neoadiuvante (nCRT) ottengono una risposta patologica completa (pCR) e possono essere idonei per un intervento chirurgico meno radicale o una gestione non chirurgica [17]. Inoltre, la completa regressione del cancro del retto dopo la terapia chemioradioterapica neoadiuvante è stata confermata dalla valutazione clinica e radiografica, nota come risposta clinica completa (cCR). L'approccio "guarda e aspetta" è stato proposto per la prima volta dalla dottoressa Angelita Habr-Gama in Brasile nel 2009. Quei pazienti con cCR sono seguiti con una rigorosa sorveglianza fisica, endoscopica e di imaging [18]. Diversi studi miravano a identificare le variabili che predicono pCR dopo nCRT per il cancro del retto. Un'ampia revisione retrospettiva del NCDB eseguita dal 2006 al 2011, comprendente un totale di 23.747 pazienti, ha identificato i fattori clinici associati alla pCR. Erano di grado tumorale inferiore, stadio T e N clinico inferiore, dose di radiazioni più elevata e ritardo dell'intervento chirurgico di oltre 6-8 settimane dopo la fine della radiazione, mentre la mancanza di assicurazione sanitaria era collegata a una minore probabilità di pCR [17]. Un altro studio ha identificato fattori predittivi nei modelli inclusi la lunghezza del tumore, l'estensione circonferenziale del tumore, l'età e l'ApoA1 [19]. Uno studio diverso ha mostrato che i responder dopo chemioradioterapia neoadiuvante avevano una minore incidenza di cellule tumorali circolanti positive alla citocheratina 20 rispetto ai non responder, il che potrebbe essere il risultato di un efficace trattamento sistemico e locale prima dell'intervento [20]. Infine, è stato studiato il ruolo del microambiente immunitario analizzando la densità delle cellule Foxp3(+), CD3(+), CD4(+), CD8(+) e IL-17(+) in campioni chirurgici post-CRT da 128 pazienti con cancro del retto . La densità delle cellule Stromal Foxp3(+) era fortemente associata al grado di regressione del tumore. Una bassa densità delle cellule Foxp3 (+) stromali è stata osservata nell'84% dei pazienti che avevano una risposta patologica completa (pCR) rispetto al 41% dei pazienti che non l'avevano. Bassa densità delle cellule Foxp3(+) stromale è stata anche associata con una migliore sopravvivenza libera da recidiva. Le cellule T regolatorie nel microambiente tumorale possono inibire la risposta alla CRT neoadiuvante e possono rappresentare un bersaglio terapeutico nel cancro del retto [21].

Ipotesi e obiettivi specifici L'ipotesi principale alla base della nostra ricerca è che l'aggressività del cancro del retto sia determinata dalle complesse interazioni tra le cellule maligne e il microambiente immunitario locale. La nostra ipotesi è che l'attivazione immunitaria locale possa coinvolgere la mucosa rettale "sana" che circonda il cancro e il campionamento di questa mucosa possa fornire informazioni utili sul comportamento del cancro rettale. Infatti, una combinazione di diversi fattori, comprese le reti di segnalazione molecolare (ad es. geni checkpoint) all'interno di diverse popolazioni cellulari, la presenza di fattori chimici solubili e la quantità/qualità delle cellule immunitarie infiltrate decideranno il comportamento del cancro del retto e la sua risposta alla chemioradioterapia neoadiuvante. Inoltre, le cellule tumorali interagiscono attivamente con il microambiente secernendo e degradando componenti della matrice extracellulare e rilasciando molecole solubili (es. miRNA) può influenzare in modo significativo le risposte infiammatorie e immunitarie della mucosa rettale "sana" che circonda il cancro. Utilizzando marcatori istologici/molecolari/immunologici all'avanguardia e strumenti di analisi bio-statistica miriamo a identificare bersagli molecolari clinicamente rilevanti per progettare strategie terapeutiche efficaci per i pazienti affetti da cancro del retto.

Pertanto, lo scopo dello studio è identificare un test prognostico che preveda accuratamente il comportamento del cancro del retto anche nel caso in cui i campioni tumorali siano scarsi (a causa delle piccole dimensioni del cancro del retto iniziale) o assenti (in caso di risposta completa alla terapia). Questo test prognostico sarà costruito sull'analisi combinatoria del trascrittoma, dell'attivazione e dei checkpoint delle cellule immunitarie, dell'attività delle cellule epiteliali come cellule presentanti l'antigene e dell'espressione di miRNA in campioni di tessuto normale di tumori del retto prelevati in modo prospettico. La domanda è come identificare, tra i tumori del retto localmente avanzati, quelli con risposta completa immediata e sostenuta alla chemio/radioterapia neoadiuvante. Questi pazienti potrebbero tranquillamente evitare una resezione rettale bassa con tutte le conseguenze per la loro qualità di vita. Nei pazienti con carcinoma del retto localmente avanzato (N+) un biomarcatore ideale dovrebbe essere in grado di identificare la coorte di pazienti che avranno una risposta completa alla terapia neoadiuvante e non richiederanno ulteriori trattamenti.

Disegno dello studio I campioni di tessuto saranno prelevati dal tessuto tumorale (se possibile) e dalla normale mucosa rettale adiacente al tumore durante l'intervento chirurgico. Il numero molto elevato di pazienti necessario per rispondere alle due domande implica un disegno multicentrico. La cartella clinica completa e il follow-up saranno raccolti da ciascun centro. L'analisi sarà centralizzata per lo più presso l'Azienda Ospedaliera di Padova. Lo studio sarà articolato in due parti, ciascuna delle quali mira a rispondere ad una delle domande sopra descritte. Ciascuna parte dello studio sarà articolata in una fase retrospettiva ed esplorativa (A) e in una fase di validazione prospettica (B).