VLIV RŮZNÝCH APLIKAČNÍCH METOD NOREPINFRINU U CAESARIAN NA HYPOTENZI PO SPÁŠNÍ Anestezii

VLIV RŮZNÝCH ZPŮSOB APLIKACE NOREPINFRINU U CESÁŘŮ NA HYPOTENZI PO SPINÁLNÍ Anestezii ÚVOD Spinální anestezie u císařských řezů je dnes často používanou anestezií. Nejčastější komplikací spojenou se spinální anestezií je hypotenze. Systémová vaskulární rezistence a srdeční výdej se v důsledku blokády sympatiku snižují, a když je tato provázena bradykardií a kontraktilitou, vzniká hypotenze(1,2,3).

Hypotenze matky je stav, který může způsobit negativní důsledky, jako je nevolnost, zvracení a závratě u těhotných žen, které podstupují spinální anestezii. Navíc zvyšuje pravděpodobnost acidózy plodu, hypoxie a neonatálního neurologického poškození. Proto je nutné mateřskou hypotenzi účinně léčit. V současné léčbě hypotenze matky, intravenózním podáváním tekutin, se používají léčby jako efedrin, fenylefrin a norepinefrin (4,5,7). Mezi těmito léky je efedrin prvním preferovaným vazopresorem (4). Z tohoto důvodu byla rozsáhle studována jeho účinnost a bezpečnost a použití různých dávek (5,7). Efedrin je vazopresor s přímými i nepřímými účinky v léčbě hypotenze v důsledku neurální blokády v porodnictví se svými alfa a beta agonistickými účinky. Nejdůležitější nevýhodou efedrinu je pomalý nástup a slabý účinek, obtížná titrace, rozvoj tachyfylaxe, způsobující tachyarytmie matky a acidózu plodu (9). Efedrin snadno prochází placentou a způsobuje fetální tachykardii, zvýšení koncentrace noradrenalinu v pupeční tepně (UA) a snížení pH a přebytku báze (BE). Prostřednictvím beta-adrenergní stimulace je pozorováno zvýšení rychlosti metabolismu plodu, zvýšení spotřeby O2 a produkce CO2 u plodu a zvýšení hladiny laktátu (9). Fenylefrin je na druhé straně čistý alfa-agonista, který je účinnější (fenylefrin/efedrin: 80:1), snadno se titruje, účinně léčí hypotenzi a nevolnost-zvracení, má minimální přenos placentou a nezpůsobuje plod. acidóza a změny (10-11). Nevýhodou fenylefrinu však je, že snižuje srdeční frekvenci matky a srdeční výdej (12). Dalším vazopresorickým lékem používaným v léčbě hypotenze v posledních letech je norepinefrin. Norepinefrin je agonista α-receptoru i slabý agonista β-receptoru (7,8). Teoreticky snižuje srdeční frekvenci a srdeční výdej méně.

Existují předchozí studie, ve kterých byl norepinefrin podáván pouze profylakticky nebo pouze infuzí k prevenci hypotenze po spinální anestezii u císařských řezů. Neexistuje však dostatek studií, které by uváděly, které z těchto aplikačních metod jsou účinnější. V naší studii byl proto plánován císařský řez ve spinální anestezii; Zaměřili jsme se na zkoumání účinnosti metod diferenciálního podávání norepinefrinu na prevenci hypotenze matky.

PRACOVNÍ PROTOKOL Po schválení fakultní etickou komisí bude získán písemný a ústní souhlas pacientů a bude zahájena dvojitě zaslepená randomizovaná studie.

Těhotné ženy starší 18 let s fyzickým stavem ASA (American Society of Anesthesiologists) ≤ III, tělesnou hmotností 50–100 kg a výškou 150–180 cm, s jediným těhotenstvím plánovaným císařským řezem za elektivních podmínek ve spinální anestezii, budou být zařazen do studie.

Těhotné ženy s alergií nebo přecitlivělostí na norepinefrin, preexistující hypertenzí nebo hypertenzí vyvolanou těhotenstvím, kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním, selháním ledvin, trombózou v mezenterických nebo periferních cévách v anamnéze, diabetem se známými anomáliemi plodu v anamnéze, uživatelkami inhibitorů monoaminooxidázy, tricyklická antidepresiva a ti, kteří odmítli studovat, byli vyloučeni.

Těhotné ženy budou náhodně rozděleny do 4 skupin metodou uzavřené obálky. Osoba, která připravuje studijní léky a sleduje studii, bude jiná a nebude o studii vědět. Po standardní aspirační profylaxi a monitorování bude zajištěn periferní cévní přístup katétrem 18-G a bude zahájen roztok Ringer laktátu 1 ml/kg/hod. Bazální systolický krevní tlak bude stanoven měřením tepové frekvence každé 2 minuty a zprůměrováním těchto 3 hodnot.

Spinální anestezie bude poskytnuta v poloze vsedě spinální jehlou Quinke ráže 25 gauge přes mezeru L3-L4 nebo L4-L5 s 2-2,2 ml hyperbarického bupivakainu a 15 mcg fentanylu. Ihned po spinální anestezii bude těhotná uložena do polohy na zádech s polštářem umístěným pod pravou kyčlí (30 náklonů doleva) a rychlým doplněním 10 ml/kg Ringer Lactate v maximálním množství 1 l s pomocí. čerpadla. Poté se rychlost opět sníží na 1 ml/kg/hod. Pro studii bude norepinefrin připraven v koncentraci 4 mcg/ml.

Ve skupině PB bude ihned po spinální anestezii podán IV bolus 4 mcg a poté bude zahájena infuze SF rychlostí 1 ml/min.

Ve skupině PI se ihned po spinální anestezii podá 1 ml fyziologického roztoku a poté se zahájí infuze studovaného léku 1 ml/min. (4 mcg/min). Ve skupině TB ihned po spinální anestezii 1 ml fyziologického roztoku, následně 1 ml/min infuze SF a při poklesu krevního tlaku o 20 % 1 ml pracovního roztoku a poté 1 ml/min infuze fyziologického roztoku. začala.

Ve skupině TBI bude infuze 1 ml studovaného léčiva a 1 ml/min hodnoceného léčiva zahájena ihned po spinální anestezii, po 1 ml fyziologického roztoku následovaného 1 ml/min infuze SF, když krevní tlak poklesne o 20 % vstupu . Srdeční frekvence a krevní tlak a pulzní oxymetrie budou zaznamenávány každé 2 minuty od intratekálního podání léku až do porodu. Když systolický krevní tlak klesne o více než 20 % ve srovnání s výchozí hodnotou, bude to považováno za hypotenzi a všem skupinám budou podány další 4 mcg (1 ml) norepinefrinu, a pokud bude pokračovat v dalším měření, druhá dávka 4 bude podán mcg noradrenalin. Hypotenze, která se nezlepší i přes dvě měření, bude léčena intravenózním bolusem 10 mg efedrinu. Podle záznamu bude 40 % nebo více považováno za těžkou hypotenzi a bude léčeno 15 mg efedrinu. Pokud srdeční frekvence klesne na 50 tepů/minutu, bude zvážena bradykardie a bude léčena 0,5 mg atropinu. Hypertenze bude považována za 20% zvýšení systolického krevního tlaku oproti výchozí hodnotě a bude léčena 0,1 mg bolusu nitroglycerinu iv. Protokol studie bude ukončen po porodu plodu, ale anesteziolog bude pokračovat v podávání bolusu norepinefrinu pro léčbu hypotenze. Zaznamená se počet epizod hypotenze a hypertenze, bradykardie, nauzea, zvracení, třes, úroveň senzorického bloku, Apgar skóre, hodnoty umbilikální arterie a žíly, doba od intratekální injekce do porodu, doba dodání děložní incizí.

ZDROJE Morgan GE, Michail MS, Murray MJ, Larson CP: Klinická anesteziologie (LANGE), Güneş Bookstore, Third Edition, Ankara, 2004.P:260-269.

2. Kayhan Z: Klinická anestezie. Logos Yay.Tic.A.Ş., druhé vydání, Istanbul: 1997. P:482-489.

3. Edirne S, Özyalçın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yücel A: Regionální anestezie. Knihkupectví Nobelovy medicíny, Istanbul 2005. P:159-184.

4. Kinsella S, Carvalho B, Dyer R, et al. Mezinárodní konsenzuální prohlášení o léčbě hypotenze vazopresory při císařském řezu ve spinální anestezii. Anestezie 2018;73:71-92.

5. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Kvantitativní, systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií efedrinu versus fenylefrinu pro léčbu hypotenze během spinální anestezie při porodu císařským řezem. Anesth Analg 2002;94:920-6.

6. Habib AS. Přehled vlivu podávání fenylefrinu na mateřskou hemodynamiku a mateřské a neonatální výsledky u žen podstupujících porod císařským řezem ve spinální anestezii. Anesth Analg 2012;114:377-90.

7. Chen D, Qi X, Huang X, a kol. Účinnost a bezpečnost různých norepinefrinových režimů pro prevenci spinální hypotenze u císařského řezu: randomizovaná studie. Biomed Res Int 2018;2018:2708175.

8. Onwochei DN, Ngan Kee WD, Fung L a kol. Intermitentní intravenózní bolusy norepinefrinu k prevenci hypotenze během spinální anestezie při porodu císařským řezem: studie postupného přidělování dávek. Anesth Analg 2017;125:212-8.

9. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Placentární přenos a fetální metabolické účinky fenylefrinu a efedrinu během spinální anestezie pro císařský řez. Anesteziologie 2009;111:506-12.

10. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Placentární přenos a fetální metabolické účinky fenylefrinu a efedrinu během spinální anestezie pro císařský řez. Anesteziologie 2009;111:506-12.

11. Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO, Lyons G. Ekvivalentní dávka efedrinu a fenylefrinu v prevenci postspinální hypotenze u císařského řezu. Br J Anaesth 2006;96:95-9.

12. Cooper D.W. Vedení vazopresorického porodu císařským řezem. Curr Opin Anesthesiol 2012; 25:300-8.