EFFETTO DEI DIVERSI METODI DI APPLICAZIONE DELLA NOREPINFRINA NEI CESI SULL'IPOTENSIONE DOPO ANESTESIA VERTEBRALE

EFFETTO DEI DIVERSI METODI DI APPLICAZIONE DELLA NOREPINFRINA NEI CESARIANI SULL'IPOTENSIONE DOPO ANESTESIA SPINALE INTRODUZIONE L'anestesia spinale nei tagli cesarei è oggi una tecnica di anestesia frequentemente utilizzata. La complicazione più comune associata all'anestesia spinale è l'ipotensione. La resistenza vascolare sistemica e la gittata cardiaca diminuiscono a causa del blocco simpatico e, quando questo è accompagnato da bradicardia e contrattilità, si sviluppa ipotensione (1,2,3).

L'ipotensione materna è una condizione che può causare conseguenze negative come nausea, vomito e vertigini nelle donne in gravidanza sottoposte ad anestesia spinale. Inoltre, aumenta la probabilità di acidosi fetale, ipossia e danno neurologico neonatale. Pertanto, è necessario trattare efficacemente l'ipotensione materna. Nell'attuale trattamento dell'ipotensione materna, vengono utilizzati la somministrazione di liquidi per via endovenosa, trattamenti come efedrina, fenilefrina e norepinefrina (4,5,7). Tra questi farmaci, l'efedrina è il primo vasopressore preferito (4). Per questo motivo, la sua efficacia e sicurezza e l'uso di diverse dosi sono state ampiamente studiate (5,7). L'efedrina è un vasopressore con effetti sia diretti che indiretti nel trattamento dell'ipotensione dovuta al blocco neuroassiale in ostetricia con i suoi effetti alfa e beta agonisti. Lo svantaggio più importante dell'efedrina è che ha un inizio lento e un effetto debole, difficoltà nella titolazione, sviluppo di tachifilassi, che causa tachi-aritmie materne e acidosi fetale (9). L'efedrina attraversa facilmente la placenta e provoca tachicardia fetale, un aumento della concentrazione di noradrenalina nell'arteria ombelicale (UA) e una diminuzione del pH e dell'eccesso di basi (BE). Attraverso la stimolazione beta-adrenergica si osserva un aumento del tasso metabolico fetale, un aumento del consumo fetale di O2 e della produzione di CO2 e un aumento del livello di lattato (9). La fenilefrina, invece, è un agente alfa-agonista puro più potente (fenilefrina/efedrina: 80:1), facile da titolare, tratta efficacemente l'ipotensione e la nausea-vomito, ha un trasferimento placentare minimo e non provoca acidosi e alterazioni (10-11). Tuttavia, lo svantaggio della fenilefrina è che diminuisce la frequenza cardiaca materna e la gittata cardiaca (12). Un altro farmaco vasopressore utilizzato negli ultimi anni nel trattamento dell'ipotensione è la noradrenalina. La norepinefrina è sia un agonista del recettore α che un debole agonista del recettore β (7,8). Teoricamente, abbassa meno la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca.

Esistono studi precedenti in cui la noradrenalina è stata somministrata solo come profilassi o solo per infusione per prevenire l'ipotensione dopo l'anestesia spinale nei tagli cesarei. Tuttavia, non ci sono abbastanza studi che riportino quali di questi metodi di applicazione siano più efficaci. Pertanto, nel nostro studio, è stato pianificato un taglio cesareo in anestesia spinale; Abbiamo mirato a studiare l'efficacia dei metodi di somministrazione differenziale della norepinefrina sulla prevenzione dell'ipotensione materna.

PROTOCOLLO DI LAVORO Dopo l'approvazione del comitato etico della facoltà, sarà ottenuto il consenso scritto e verbale dei pazienti e verrà avviato uno studio randomizzato in doppio cieco.

Le donne in gravidanza di età superiore ai 18 anni, con stato fisico ASA (American Society of Anesthesiologists) ≤ III, peso corporeo 50-100 kg e altezza 150-180 cm, con una gravidanza singola pianificata per taglio cesareo in condizioni elettive in anestesia spinale, lo faranno essere inclusi nello studio.

Donne in gravidanza con allergia o ipersensibilità alla noradrenalina, ipertensione preesistente o ipertensione indotta dalla gravidanza, malattie cardiovascolari o cerebrovascolari, insufficienza renale, anamnesi di trombosi nei vasi mesenterici o periferici, anamnesi di diabete con anomalie fetali note, utilizzatrici di inibitori della monoaminoossidasi, sono stati esclusi gli antidepressivi triciclici e coloro che si sono rifiutati di studiare.

Le donne in gravidanza saranno divise casualmente in 4 gruppi utilizzando il metodo della busta chiusa. La persona che prepara i farmaci dello studio e segue lo studio sarà diversa e ignara dello studio. Dopo la profilassi e il monitoraggio standard dell'aspirazione, verrà stabilito l'accesso vascolare periferico con un catetere da 18 G e verrà avviata la soluzione di Ringer Lattato 1 ml / kg / ora. La pressione arteriosa sistolica basale sarà determinata misurando i valori della frequenza cardiaca ogni 2 minuti e calcolando la media dei 3 valori.

L'anestesia spinale verrà fornita in posizione seduta con un ago spinale Quinke calibro 25 attraverso lo spazio L3-L4 o L4-L5 con 2-2,2 ml di bupivacaina iperbarica e 15 mcg di fentanil. Immediatamente dopo l'anestesia spinale, la gestante verrà posta in posizione supina, con un cuscino posto sotto l'anca destra (30 inclinazioni a sinistra) e coloading rapido con 10 ml/kg di Ringer Lattato ad un massimo di 1 L con l'aiuto di una pompa. Successivamente, il tasso di mais verrà nuovamente ridotto a 1 ml/kg/ora. Per lo studio, la noradrenalina sarà preparata a 4 mcg/ml.

Nel gruppo PB, verrà somministrato un bolo IV di 4 mcg immediatamente dopo l'anestesia spinale, quindi verrà avviata l'infusione di SF a 1 ml/min.

Nel gruppo PI, 1 ml di soluzione salina viene somministrato immediatamente dopo l'anestesia spinale, quindi verrà avviata l'infusione con il farmaco in studio a 1 ml/min. (4 mcg/min) Nel gruppo TB, immediatamente dopo l'anestesia spinale, 1 ml di soluzione fisiologica, seguito da 1 ml/min di infusione di SF, e quando la pressione sanguigna diminuisce del 20%, 1 ml di soluzione di lavoro e poi 1 ml/min di infusione di soluzione fisiologica saranno iniziato.

Nel gruppo TBI, 1 ml di farmaco in studio e 1 ml/min di infusione del farmaco in studio verranno avviati immediatamente dopo l'anestesia spinale, dopo 1 ml di soluzione fisiologica seguita da 1 ml/min di infusione di SF quando la pressione arteriosa diminuisce del 20% dell'ingresso . La frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la pulsossimetria verranno registrate ogni 2 minuti dalla somministrazione intratecale del farmaco fino al parto. Quando la pressione arteriosa sistolica scende di oltre il 20% rispetto al basale, verrà considerata come ipotensione e verranno somministrati ulteriori 4 mcg (1 ml) di norepinefrina a tutti i gruppi e, se continua nella misurazione successiva, una seconda dose di 4 verranno somministrati mcg di norepinefrina. L'ipotensione che non migliora nonostante due misurazioni sarà trattata con un bolo EV di 10 mg di efedrina. Secondo la voce, il 40% o più sarà considerato grave ipotensione e trattato con 15 mg di efedrina. Se la frequenza cardiaca scende a 50 battiti/minuto, la bradicardia sarà presa in considerazione e trattata con 0,5 mg di atropina. L'ipertensione sarà considerata come un aumento del 20% della pressione arteriosa sistolica rispetto al basale e trattata con un bolo di 0,1 mg di nitroglicerina iv. Il protocollo di studio verrà interrotto dopo il parto del feto, ma la somministrazione di norepinefrina in bolo anestesista continuerà per il trattamento dell'ipotensione. Verranno registrati il ​​numero di episodi di ipotensione e ipertensione, bradicardia, nausea, vomito, tremore, livello di blocco sensoriale, punteggio di Apgar, valori dell'arteria e della vena ombelicale, tempo dall'iniezione intratecale al parto, tempi di parto dell'incisione uterina.

RISORSE Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP: Clinical Anesthesiology (LANGE), Güneş Bookstore, Third Edition, Ankara, 2004.P:260-269.

2. Kayhan Z: Anestesia clinica. Logos Yay.Tic.A.Ş., Seconda Edizione, Istanbul: 1997. P:482-489.

3. Edirne S, Özyalçın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yücel A: Anestesia regionale. Librerie di Medicina Nobel, Istanbul 2005. P:159-184.

4. Kinsella S, Carvalho B, Dyer R, et al. Dichiarazione di consenso internazionale sulla gestione dell'ipotensione con vasopressori durante il taglio cesareo in anestesia spinale. Anestesia 2018;73:71-92.

5. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Una revisione quantitativa e sistematica di studi randomizzati controllati di efedrina contro fenilefrina per la gestione dell'ipotensione durante l'anestesia spinale per parto cesareo. Anesth Analg 2002;94:920-6.

6. Habib AS. Una revisione dell'impatto della somministrazione di fenilefrina sull'emodinamica materna e sugli esiti materni e neonatali nelle donne sottoposte a parto cesareo in anestesia spinale. Anesth Analg 2012;114:377-90.

7. Chen D, Qi X, Huang X, et al. Efficacia e sicurezza di diversi regimi di norepinefrina per la prevenzione dell'ipotensione spinale nel taglio cesareo: uno studio randomizzato. Biomed Res Int 2018;2018:2708175.

8. Onwochei DN, Ngan Kee WD, Fung L, et al. Boli endovenosi intermittenti di norepinefrina per prevenire l'ipotensione durante l'anestesia spinale per il parto cesareo: uno studio di determinazione della dose di allocazione sequenziale. Anesth Analg 2017;125:212-8.

9. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Trasferimento placentare ed effetti metabolici fetali di fenilefrina ed efedrina durante l'anestesia spinale per parto cesareo. Anestesiologia 2009;111:506-12.

10. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Trasferimento placentare ed effetti metabolici fetali di fenilefrina ed efedrina durante l'anestesia spinale per parto cesareo. Anestesiologia 2009;111:506-12.

11. Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO, Lyons G. Dose equivalente di efedrina e fenilefrina nella prevenzione dell'ipotensione post-spinale nel taglio cesareo. Br J Anaesth 2006;96:95-9.

12. Cooper D.W. Gestione dei vasopressori del parto cesareo. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25:300-8.