EFFECT VAN VERSCHILLENDE NOREPINPHRINE TOEPASSINGSMETHODEN BIJ CAESARINES OP HYPOTENSIE NA SPINALE ANESTHESIE

EFFECT VAN VERSCHILLENDE TOEPASSINGSMETHODEN VAN NOREPINPHRINE BIJ CAESARIANES OP HYPOTENSIE NA SPINALE ANESTHESIE INLEIDING Spinale anesthesie bij keizersneden is tegenwoordig een veelgebruikte anesthesietechniek. De meest voorkomende complicatie die gepaard gaat met spinale anesthesie is hypotensie. Systemische vasculaire weerstand en cardiale output nemen af ​​als gevolg van sympathische blokkade, en wanneer dit gepaard gaat met bradycardie en contractiliteit, ontwikkelt zich hypotensie(1,2,3).

Maternale hypotensie is een aandoening die negatieve gevolgen kan hebben, zoals misselijkheid, braken en duizeligheid bij zwangere vrouwen die spinale anesthesie ondergaan. Bovendien verhoogt het de kans op foetale acidose, hypoxie en neonatale neurologische schade. Daarom is het noodzakelijk om maternale hypotensie effectief te behandelen. Bij de huidige behandeling van maternale hypotensie, intraveneuze vloeistoftoediening, worden behandelingen zoals efedrine, fenylefrine en noradrenaline gebruikt (4,5,7). Van deze geneesmiddelen is efedrine de vasopressor met de eerste voorkeur (4). Om deze reden zijn de werkzaamheid en veiligheid en het gebruik van verschillende doseringen uitgebreid bestudeerd (5,7). Efedrine is een vasopressor met zowel directe als indirecte effecten bij de behandeling van hypotensie als gevolg van neuraxiale blokkade in de verloskunde met zijn alfa- en bèta-agonistische effecten. Het belangrijkste nadeel van efedrine is dat het een langzaam begin heeft en een zwak effect heeft, moeilijk te titreren is, tachyfylaxie ontwikkelt, maternale tachy-aritmieën en foetale acidose veroorzaakt (9). Efedrine passeert gemakkelijk de placenta en veroorzaakt foetale tachycardie, een toename van de noradrenalineconcentratie in de navelstrengslagader (UA) en een afname van de pH en base-overmaat (BE). Een toename van de foetale stofwisseling, een toename van de foetale O2-consumptie en CO2-productie, en een toename van het lactaatniveau worden waargenomen door bèta-adrenerge stimulatie (9). Fenylefrine, aan de andere kant, is een pure alfa-agonist die krachtiger is (fenylefrine/efedrine: 80:1), gemakkelijk te titreren is, effectief hypotensie en misselijkheid-braken behandelt, minimale placenta-overdracht heeft en geen foetale acidose en veranderingen (10-11). Het nadeel van fenylefrine is echter dat het de hartslag van de moeder en het hartminuutvolume verlaagt (12). Een ander vasopressor-medicijn dat de afgelopen jaren is gebruikt bij de behandeling van hypotensie is noradrenaline. Noradrenaline is zowel een α-receptoragonist als een zwakke β-receptoragonist (7,8). Theoretisch verlaagt het de hartslag en het hartminuutvolume minder.

Er zijn eerdere onderzoeken waarin norepinefrine alleen als profylactisch of alleen infuus werd toegediend om hypotensie na spinale anesthesie bij keizersneden te voorkomen. Er zijn echter niet genoeg onderzoeken die rapporteren welke van deze toepassingsmethoden effectiever zijn. Daarom was in onze studie een keizersnede onder spinale anesthesie gepland; We wilden de effectiviteit onderzoeken van differentiële toedieningsmethoden voor norepinefrine bij het voorkomen van maternale hypotensie.

WERKPROTOCOL Na goedkeuring van de facultaire ethische commissie wordt de schriftelijke en mondelinge toestemming van de patiënten verkregen en wordt een dubbelblinde gerandomiseerde studie opgestart.

Zwangere vrouwen ouder dan 18 jaar, met ASA (American Society of Anesthesiologists physical status) ≤ III, lichaamsgewicht 50-100 kg en lengte 150-180 cm, met een geplande zwangerschap voor een keizersnede onder electieve omstandigheden onder spinale anesthesie, zullen worden meegenomen in de studie.

Zwangere vrouwen met allergie of overgevoeligheid voor noradrenaline, reeds bestaande hypertensie of door zwangerschap veroorzaakte hypertensie, cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen, nierfalen, voorgeschiedenis van trombose in de mesenteriale of perifere vaten, voorgeschiedenis van diabetes met bekende foetale afwijkingen, gebruiksters van monoaminooxidaseremmers, tricyclische antidepressiva en degenen die weigerden te studeren werden uitgesloten.

Zwangere vrouwen worden willekeurig verdeeld in 4 groepen volgens de methode met gesloten envelop. De persoon die de onderzoeksgeneesmiddelen bereidt en de studie volgt, zal anders zijn en niet op de hoogte zijn van de studie. Na standaard aspiratieprofylaxe en monitoring wordt perifere vasculaire toegang tot stand gebracht met een 18-G-katheter en wordt gestart met een Ringer-lactaatoplossing van 1 ml/kg/uur. De basale systolische bloeddruk wordt bepaald door elke 2 minuten de hartslagwaarden te meten en het gemiddelde van de 3 waarden te nemen.

Spinale anesthesie zal in zittende positie worden toegediend met een 25-gauge Quinke-spinaalnaald door de L3-L4- of L4-L5-afstand met 2-2,2 ml hyperbare bupivacaïne en 15 mcg fentanyl. Onmiddellijk na spinale anesthesie wordt de zwangere vrouw in rugligging geplaatst, met een kussen onder de rechterheup (30 kantelingen naar links) en snelle coloading met 10 ml/kg Ringer Lactate van maximaal 1 L met behulp van van een pomp. Daarna wordt de maisnelheid weer verlaagd naar 1 ml/kg/uur. Voor de studie zal noradrenaline worden bereid met 4 mcg/ml.

In groep PB wordt onmiddellijk na spinale anesthesie een intraveneuze bolus van 4 mcg toegediend en vervolgens wordt een SF-infusie gestart met 1 ml/min.

In groep PI wordt 1 ml zoutoplossing toegediend onmiddellijk na spinale anesthesie, en vervolgens wordt de infusie gestart met het onderzoeksgeneesmiddel met 1 ml/min. (4 mcg/min). In Groep TB, onmiddellijk na spinale anesthesie, 1 ml zoutoplossing, gevolgd door 1 ml/min infusie van SF, en wanneer de bloeddruk met 20% daalt, 1 ml werkoplossing en vervolgens 1 ml/min zoutoplossing infusie zal zijn begonnen.

In groeps-TBI wordt 1 ml onderzoeksgeneesmiddel en 1 ml/min infusie van onderzoeksgeneesmiddel onmiddellijk na spinale anesthesie gestart, na 1 ml zoutoplossing gevolgd door 1 ml/min SF-infusie wanneer de bloeddruk daalt met 20% van de invoer . Hartslag en bloeddruk en pulsoximetrie worden elke 2 minuten geregistreerd vanaf de intrathecale medicijntoediening tot aan de bevalling. Wanneer de systolische bloeddruk meer dan 20% daalt ten opzichte van de uitgangswaarde, wordt dit beschouwd als hypotensie en wordt in alle groepen 4 mcg (1 ml) extra noradrenaline toegediend. mcg noradrenaline zal worden toegediend. Hypotensie die ondanks twee metingen niet verbetert, wordt behandeld met een intraveneuze bolus van 10 mg efedrine. Volgens binnenkomst zal 40% of meer worden beschouwd als ernstige hypotensie en worden behandeld met 15 mg efedrine. Als de hartslag daalt tot 50 slagen/minuut, wordt bradycardie overwogen en behandeld met 0,5 mg atropine. Hypertensie wordt beschouwd als een verhoging van 20% van de systolische bloeddruk ten opzichte van de uitgangswaarde en wordt behandeld met een 0,1 mg bolus nitroglycerine iv. Het onderzoeksprotocol wordt beëindigd na de bevalling van de foetus, maar de anesthesioloog bolustoediening van noradrenaline wordt voortgezet voor de behandeling van hypotensie. Het aantal afleveringen van hypotensie en hypertensie, bradycardie, misselijkheid, braken, tremor, niveau van sensorische blokkering, Apgar-score, navelstrengslagader- en aderwaarden, tijd van intrathecale injectie tot bevalling, bevallingstijden van de baarmoederincisie worden geregistreerd.

BRONNEN Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP: Clinical Anesthesiology (LANGE), Güneş Bookstore, derde editie, Ankara, 2004.P:260-269.

2. Kayhan Z: klinische anesthesie. Logos Yay.Tic.A.Ş., tweede editie, Istanbul: 1997. P:482-489.

3. Edirne S, Özyalçın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yücel A: regionale anesthesie. Nobel Medicine Bookstores, Istanbul 2005. P:159-184.

4. Kinsella S, Carvalho B, Dyer R, et al. Internationale consensusverklaring over de behandeling van hypotensie met vasopressoren tijdens een keizersnede onder spinale anesthesie. Anesthesie 2018;73:71-92.

5. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Een kwantitatieve, systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken van efedrine versus fenylefrine voor de behandeling van hypotensie tijdens spinale anesthesie voor een keizersnede. Anesth analg 2002;94:920-6.

6. Habib AS. Een overzicht van de impact van toediening van fenylefrine op maternale hemodynamica en maternale en neonatale uitkomsten bij vrouwen die een keizersnede ondergaan onder spinale anesthesie. Anest Analg 2012;114:377-90.

7. Chen D, Qi X, Huang X, et al. Werkzaamheid en veiligheid van verschillende noradrenalineregimes voor de preventie van spinale hypotensie bij een keizersnede: een gerandomiseerde studie. Biomed Res Int 2018;2018:2708175.

8. Onwochei DN, Ngan Kee WD, Fung L, et al. Noradrenaline intermitterende intraveneuze bolussen ter voorkoming van hypotensie tijdens spinale anesthesie voor keizersnede: een sequentiële dosisbepalingsstudie. Anesth Analg 2017;125:212-8.

9. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Placenta-overdracht en foetale metabole effecten van fenylefrine en efedrine tijdens spinale anesthesie voor keizersnede. Anesthesiologie 2009;111:506-12.

10. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Placenta-overdracht en foetale metabole effecten van fenylefrine en efedrine tijdens spinale anesthesie voor keizersnede. Anesthesiologie 2009;111:506-12.

11. Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO, Lyons G. Equivalente dosis efedrine en fenylefrine bij de preventie van post-spinale hypotensie bij een keizersnede. Br J Anaesth 2006;96:95-9.

12. Cooper D.W. Keizersnede vasopressor management. Curr Opin Anesthesiol 2012; 25:300-8.