Transmukulární blok quadratus lumborum: potenciální svalová slabost kvadricepsu

Ideální pooperační analgetický režim po velké abdominální a retroperitoneální laparoskopické operaci stále chybí konsensus a diskuse stále probíhá. Epidurální blokáda je po léta zlatým standardem pro zvládání pooperační bolesti u velkých břišních operací, ale s přechodem na minimálně invazivní operaci lze tento postup jen zřídka ospravedlnit.

Použití multimodálního analgetického režimu s opioidy může způsobit závažné vedlejší účinky. Tyto nežádoucí účinky mohou oddálit mobilizaci po operaci, zvýšit riziko komplikací a v nejhorším případě být fatální.

Zaměření na režim šetřící opioidy v podmínkách zvýšeného zotavení bylo významným motivátorem pro přidání ultrazvukem naváděných nervových bloků k perioperační progresi.

Na klinice anesteziologie Zélandské univerzitní nemocnice je ultrazvukem naváděný blok Transmuskulární quadratus Lumborum (TQL) součástí režimu peroperační bolesti u velkých laparoskopických břišních a retroperitoneálních operací a také u elektivních císařských řezů. Pomocí vizuálního vedení ultrazvuku se injekce lokálního anestetika aplikuje do fasciálního meziprostoru mezi m. quadratus lumborum a m. psoas major posterior od fascie transversalis.

Tím dojde k anestezii břišní stěny včetně somatických a viscerálních nervů. Nebylo pozorováno žádné postižení lumbálního plexu, tj. femorálního nervu, obturatorního nervu nebo bederní části sympatického kmene. Nedostatek postižení bederního plexu znamená, že by neměl být pozorován motorický blok dolních končetin. Předchozí klinické studie nezaznamenaly žádné nežádoucí účinky. Vyšetřovatelé však specificky nezaregistrovali slabost nebo hypotenzi dolních končetin, ale na druhou stranu nenašli žádný rozdíl v chůzi či dokonce rychlejší chůzi oproti skupině s placebem.

Několik kazuistik uvádělo komplikace související s různými bloky quadratus lumborum. Ueshima a kol. uvedli, že 90 % (65/81 případů) zaznamenalo slabost čtyřhlavého svalu po TQL bloku. Incidence byla 19 % pro zadní QL blok a 1 % pro laterální QL blok. Slabost dolních končetin zaznamenali také Wikner et al. po oboustranném laterálním QL bloku. Byl popsán případ kontinuální hypotenze po podání laterálního QL bloku. Byl také hlášen jeden případ jednostranné slabosti horní končetiny a Hornerova syndromu po oboustranném zadním QL bloku. Po kontinuální blokádě TQL byla hlášena retence moči. Všechny nežádoucí účinky byly dočasné, nikdo nehlásil trvalá zranění. Komplikace nebyly systematicky hlášeny.

V Zealand University Hospital, Roskilde, vyšetřovatelé podali více než 1000 TQL bloků a více než 300 pacientů bylo zařazeno do různých klinických studií. Z klinických zkušeností a kadaverózních studií vyšetřovatelé nenašli žádný důkaz, že by se blok TQL rozšířil do epidurálního prostoru, a proto nezpůsoboval sympatické symptomy. Blok TQL se také nešíří do bederního plexu, a proto nezpůsobuje motorickou slabost dolních končetin. Tyto pojmy však nebyly nikdy řádně prozkoumány v kontrolovaném klinickém prostředí, což znamená, že výzkumníci nemohou zcela vyloučit možnost rozšíření do bederního plexu, a tedy následné slabosti čtyřhlavého svalu. To vyžaduje hlubší prozkoumání tohoto potenciálního jevu.

Cílem této studie je proto zjistit, zda podání TQL bloku způsobí motorickou blokádu lumbálního plexu a tím ochabnutí m. quadriceps.

Před administrací bloku jsou všichni účastníci testováni pomocí stejných motorických testů jako po administraci bloku (základní testy).

Všichni účastníci obdrží dva bloky TQL. Aby účastníci a hodnotitelé výsledků zůstali zaslepeni, bude studované léčivo pro každou stranu randomizováno, tj. aktivní léčba na jedné straně a placebo na kontralaterální straně.

Vyšetřovatelé předpokládají, že podávání jednostranného bloku TQL nezpůsobuje svalovou slabost kvadricepsu ve srovnání s blokádou placeba.

Dílčí studie:

Blokády fasciálního nervu vyžadují velký objem lokálního anestetika k dosažení správného šíření lokálního anestetika a tím i dostatečné analgezie.

O správné koncentraci a objemu lokálního anestetika se stále diskutuje. Studie měřící sérové ​​koncentrace lokálního anestetika jsou vzácné kvůli časové náročnosti a vysokým nákladům. Při podávání jednostranného bloku TQL se používá objem 30 ml lokálního anestetika, který se často rovná maximální jednorázové dávce ropivakainu; tj. 225 miligramů. V předchozích studiích a v obvyklém klinickém prostředí výzkumníci nikdy nezaznamenali žádné známky systémové toxicity, avšak maximální sérová koncentrace lokálního anestetika po podání bloku TQL nebyla nikdy zkoumána. Maximální koncentrace ropivakainu v séru po podání TQL bloku bude proto zkoumána u všech účastníků.