Blocco transmucolare del quadrato lombare: potenziale debolezza muscolare del quadricipite

Il regime analgesico postoperatorio ideale dopo chirurgia laparoscopica addominale e retroperitoneale manca ancora di consenso e la discussione è in corso. Il blocco epidurale è stato per anni il gold standard per la gestione del dolore postoperatorio per la chirurgia addominale maggiore, ma con la conversione alla chirurgia minimamente invasiva la procedura raramente può essere giustificata.

L'uso di un regime analgesico multimodale con oppioidi può causare gravi effetti collaterali. Questi effetti collaterali possono ritardare la mobilizzazione dopo l'intervento chirurgico, aumentare il rischio di complicanze e, peggio ancora, essere fatali.

L'attenzione su un regime di risparmio di oppioidi, nel contesto di recupero avanzato, è stata una motivazione significativa per l'aggiunta di blocchi nervosi ecoguidati alla progressione perioperatoria.

Presso il Dipartimento di Anestesiologia, Zealand University Hospital, il blocco Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) ecoguidato fa parte del regime del dolore perioperatorio per i principali interventi laparoscopici addominali e retroperitoneali, nonché per i tagli cesarei elettivi. Utilizzando la guida visiva degli ultrasuoni, l'iniezione di anestetico locale viene somministrata nell'interspazio fasciale tra il muscolo quadrato dei lombi e il muscolo psoas maggiore posteriormente alla fascia trasversalis.

Questo anestetizzerà la parete addominale compresi i nervi somatici e viscerali. Non è stato osservato alcun coinvolgimento del plesso lombare, cioè del nervo femorale, del nervo otturatore o della parte lombare del tronco simpatico. La mancanza di coinvolgimento del plesso lombare significa che non si dovrebbe osservare alcun blocco motorio degli arti inferiori. Precedenti studi clinici non hanno riportato eventi avversi. Tuttavia, i ricercatori non hanno registrato specificamente debolezza o ipotensione degli arti inferiori, ma d'altra parte non hanno riscontrato alcuna differenza nella deambulazione o addirittura una deambulazione più rapida rispetto al gruppo placebo.

Alcuni case report hanno riportato complicanze legate ai vari blocchi del quadratus lumborum. Ueshima et al. ha riferito che il 90% (65/81 casi) ha manifestato debolezza muscolare del quadricipite a seguito di un blocco TQL. L'incidenza è stata del 19% per il blocco QL posteriore e dell'1% per il blocco QL laterale. La debolezza degli arti inferiori è stata segnalata anche da Wikner et al. a seguito di un blocco QL laterale bilaterale. È stato descritto un caso di ipotensione continua dopo somministrazione di un blocco QL laterale. È stato riportato anche un caso di debolezza unilaterale dell'arto superiore e sindrome di Horner dopo un blocco bilaterale posteriore del QL. La ritenzione urinaria è stata segnalata a seguito di un blocco TQL continuo. Tutti gli effetti collaterali sono stati temporanei, nessuno ha riportato lesioni permanenti. Le complicanze non sono state segnalate sistematicamente.

Allo Zealand University Hospital, Roskilde, i ricercatori hanno somministrato più di 1000 blocchi TQL e più di 300 pazienti sono stati inclusi in vari studi clinici. Dall'esperienza clinica e dagli studi sui cadaveri, i ricercatori non hanno trovato alcuna prova che il blocco TQL si sia diffuso nello spazio epidurale e quindi non causi sintomi simpatici. Né il blocco TQL si diffonde al plesso lombare e quindi non causa debolezza motoria degli arti inferiori. Tuttavia, queste nozioni non sono mai state adeguatamente studiate in un contesto clinico controllato, il che significa che i ricercatori non possono escludere del tutto la possibilità di una diffusione al plesso lombare e quindi di debolezza muscolare del quadricipite. Ciò richiede un'indagine più approfondita di questo potenziale fenomeno.

Pertanto, lo scopo di questo studio è esaminare se la somministrazione del blocco TQL causi il blocco motorio del plesso lombare e quindi la debolezza del muscolo quadricipite.

Prima della somministrazione del blocco, tutti i partecipanti vengono testati utilizzando gli stessi test motori come dopo la somministrazione del blocco (test di riferimento).

Tutti i partecipanti riceveranno due blocchi TQL. Per mantenere i partecipanti e i valutatori dei risultati in cieco, il farmaco in studio per ciascun lato sarà randomizzato, ovvero trattamento attivo su un lato e placebo sul lato controlaterale.

I ricercatori ipotizzano che la somministrazione di un blocco TQL unilaterale non causi debolezza muscolare del quadricipite rispetto a un blocco placebo.

Sottostudio:

I blocchi nervosi sul piano fasciale richiedono un grande volume di anestetico locale per ottenere la giusta diffusione dell'anestetico locale e quindi una sufficiente analgesia.

La concentrazione e il volume corretti dell'anestetico locale sono ancora dibattuti. Gli studi che misurano le concentrazioni sieriche di anestetico locale sono rari a causa del consumo di tempo e dei costi elevati. Quando si somministra un blocco TQL unilaterale, viene utilizzato un volume di 30 ml di anestetico locale, spesso pari alla dose massima singola di ropivacaina; cioè 225 milligrammi. In studi precedenti e nel consueto contesto clinico i ricercatori non hanno mai riscontrato alcun segno di tossicità sistemica, tuttavia la concentrazione sierica massima di anestetico locale dopo la somministrazione del blocco TQL non è mai stata studiata. La massima concentrazione sierica di ropivacaina dopo la somministrazione di un blocco TQL sarà quindi studiata per tutti i partecipanti.