Bloqueio transmucular do quadrado lombar: potencial fraqueza muscular do quadríceps

O regime analgésico ideal no pós-operatório de grandes cirurgias laparoscópicas abdominais e retroperitoneais ainda carece de consenso e a discussão está em andamento. O bloqueio peridural tem sido o padrão-ouro para o controle da dor pós-operatória em cirurgia abdominal de grande porte há anos, mas com a conversão para cirurgia minimamente invasiva o procedimento raramente pode ser justificado.

O uso de regime analgésico multimodal com opioides pode causar efeitos colaterais graves. Esses efeitos colaterais podem atrasar a mobilização após a cirurgia, aumentar o risco de complicações e, pior de tudo, ser fatal.

O foco em um regime poupador de opioides, no cenário de recuperação avançada, tem sido um motivador significativo para a adição de bloqueios nervosos guiados por ultrassom à progressão perioperatória.

No Departamento de Anestesiologia do Hospital Universitário da Zelândia, o bloqueio transmuscular do quadrado lombar (TQL) guiado por ultrassom faz parte do regime de dor perioperatória para grandes cirurgias laparoscópicas abdominais e retroperitoneais, bem como para cesarianas eletivas. Usando a orientação visual do ultrassom, o injeto de anestésico local é administrado no espaço interfascial entre o músculo quadrado lombar e o músculo psoas maior posterior à fáscia transversalis.

Isso anestesiará a parede abdominal, incluindo os nervos somáticos e viscerais. Não foi observado envolvimento do plexo lombar, ou seja, nervo femoral, nervo obturador ou parte lombar do tronco simpático. A falta de envolvimento do plexo lombar significa que nenhum bloqueio motor das extremidades inferiores deve ser observado. Estudos clínicos anteriores não relataram eventos adversos. No entanto, os investigadores não registraram especificamente fraqueza ou hipotensão nos membros inferiores, mas, por outro lado, não encontraram nenhuma diferença na deambulação ou mesmo uma deambulação mais rápida em comparação com o grupo placebo.

Alguns relatos de casos relataram complicações relacionadas aos vários bloqueios do quadrado lombar. Ueshima et ai. relataram que 90% (65/81 casos) experimentaram fraqueza muscular do quadríceps após um bloqueio TQL. A incidência foi de 19% para bloqueio posterior do QL e 1% para bloqueio lateral do QL. A fraqueza dos membros inferiores também foi relatada por Wikner et al. após um bloqueio lateral bilateral do QL. Foi descrito um caso de hipotensão contínua após a administração de um bloqueio lateral do QL. Também foi relatado um caso de fraqueza unilateral do membro superior e síndrome de Horner após um bloqueio QL posterior bilateral. Retenção urinária foi relatada após um bloqueio contínuo de TQL. Todos os efeitos colaterais foram temporários, ninguém relatou lesões permanentes. As complicações não foram relatadas sistematicamente.

No Zealand University Hospital, em Roskilde, os pesquisadores administraram mais de 1.000 bloqueios TQL e mais de 300 pacientes foram incluídos em vários ensaios clínicos. A partir da experiência clínica e de estudos cadavéricos, os investigadores não encontraram evidências de que o bloqueio TQL se espalhou para o espaço epidural e, portanto, não causa sintomas simpáticos. O bloqueio TQL também não se espalha para o plexo lombar e, portanto, não causa fraqueza motora nas extremidades inferiores. No entanto, essas noções nunca foram devidamente investigadas em um ambiente clínico controlado, o que significa que os investigadores não podem descartar totalmente a possibilidade de uma disseminação para o plexo lombar e, assim, consequente fraqueza muscular do quadríceps. Isso exige uma investigação mais aprofundada desse fenômeno potencial.

Portanto, o objetivo deste estudo é examinar se a administração do bloqueio TQL causa bloqueio motor do plexo lombar e, portanto, fraqueza muscular do quadríceps.

Antes da administração do bloqueio, todos os participantes são testados usando os mesmos testes motores após a administração do bloqueio (testes de linha de base).

Todos os participantes receberão dois blocos TQL. Para manter os participantes e avaliadores de resultados cegos, o medicamento do estudo para cada lado será randomizado, ou seja, tratamento ativo em um lado e placebo no lado contralateral.

Os pesquisadores levantaram a hipótese de que a administração de um bloqueio TQL unilateral não causa fraqueza muscular do quadríceps em comparação com um bloqueio placebo.

Subestudo:

Os bloqueios do nervo do plano fascial exigem um grande volume de anestésico local para atingir a distribuição correta do anestésico local e, portanto, uma analgesia suficiente.

A concentração e o volume corretos do anestésico local ainda são debatidos. Estudos medindo as concentrações séricas de anestésicos locais são raros devido ao consumo de tempo e alto custo. Ao administrar um bloqueio TQL unilateral, um volume de 30 ml de anestésico local é usado frequentemente igual à dose única máxima de ropivacaína; ou seja, 225 miligramas. Em estudos anteriores e no ambiente clínico usual, os investigadores nunca experimentaram quaisquer sinais de toxicidade sistêmica, no entanto, a concentração sérica máxima de anestésico local após a administração do bloqueio TQL nunca foi investigada. A concentração sérica máxima de ropivacaína após a administração de um bloqueio de TQL será, portanto, investigada para todos os participantes.